Пищевод Барретта¶

Пищевод Барретта — это патологическое состояние, при котором нормальный многослойный плоский эпителий слизистой оболочки нижней трети пищевода замещается цилиндрическим эпителием, характерным для слизистой оболочки желудка или тонкой кишки. Данное изменение рассматривается как предраковое заболевание, значительно повышающее риск развития аденокарциномы пищевода. Состояние названо в честь британского хирурга Нормана Барретта, который в 1950 году описал клинические и морфологические особенности этого заболевания.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной развития пищевода Барретта является хроническая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). При ГЭРБ происходит регулярное забрасывание агрессивного содержимого желудка (соляной кислоты, пепсина, желчных кислот) в нижний отдел пищевода. Длительное воздействие этих веществ повреждает многослойный плоский эпителий, что запускает процесс репарации. В ответ на хроническое воспаление и повреждение клетки-предшественницы эпителия подвергаются метаплазии — замещению на более устойчивый к кислоте цилиндрический эпителий.

К факторам риска развития пищевода Барретта относятся:

• Длительное течение ГЭРБ (более 5–10 лет).
• Мужской пол (риск в 2–3 раза выше, чем у женщин).
• Возраст старше 50 лет.
• Европеоидная раса (заболевание значительно реже встречается у представителей азиатских и африканских популяций).
• Ожирение (особенно абдоминальное, повышающее внутрибрюшное давление).
• Курение.
• Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

¶Классификация

¶По гистологическому типу

Выделяют три основных типа цилиндрического эпителия при пищеводе Барретта:

1. Специализированный (кишечный) тип — наиболее опасный в плане малигнизации. Характеризуется наличием бокаловидных клеток, напоминающих эпителий тонкой кишки.
2. Кардиальный тип — эпителий, сходный со слизистой оболочкой кардиального отдела желудка.
3. Фундальный тип — эпителий, напоминающий слизистую оболочку дна желудка.

Наибольшее клиническое значение имеет специализированный тип, так как именно он ассоциирован с развитием дисплазии и аденокарциномы.

¶По протяжённости поражения (Пражская классификация, 2004)

• Короткий сегмент — длина метаплазированного участка менее 3 см.
• Длинный сегмент — длина метаплазированного участка 3 см и более.

¶По степени дисплазии

Дисплазия (неоплазия) — это предраковое изменение эпителия. Выделяют:

• Дисплазия низкой степени (low-grade dysplasia) — минимальные клеточные и структурные аномалии.
• Дисплазия высокой степени (high-grade dysplasia) — выраженные изменения, высокий риск трансформации в инвазивный рак.
• Без дисплазии — метаплазия без признаков клеточной атипии.

¶Клиническая картина

Пищевод Барретта сам по себе не имеет специфических симптомов. Клинические проявления обусловлены сопутствующей ГЭРБ. Наиболее частые жалобы:

• Изжога (жжение за грудиной).
• Регургитация (срыгивание) кислым содержимым.
• Дисфагия (затруднение глотания).
• Одинофагия (боль при глотании).
• Ощущение кома в горле.
• Хронический кашель, осиплость голоса (при ларингофарингеальном рефлюксе).

У части пациентов, особенно на поздних стадиях, симптомы могут быть стёртыми или отсутствовать. При развитии аденокарциномы могут появиться прогрессирующая дисфагия, потеря веса, анемия, боли в грудной клетке.

¶Диагностика

¶Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

«Золотой стандарт» диагностики. При эндоскопии оценивается слизистая оболочка пищевода. Типичный признак — наличие «языков» или островков красного (бархатистого) цилиндрического эпителия, поднимающихся от желудочно-пищеводного перехода. Для подтверждения диагноза обязательно проводится биопсия — забор образцов ткани из изменённых участков.

¶Гистологическое исследование

Единственный метод, подтверждающий диагноз. В биоптате выявляются бокаловидные клетки (кишечная метаплазия). При подозрении на дисплазию оценивается степень клеточной атипии.

¶Хромоэндоскопия

Метод, при котором слизистая оболочка окрашивается специальными красителями (например, раствором Люголя, метиленовым синим) для улучшения визуализации участков метаплазии.

¶Другие методы

• Рентгенография с барием — позволяет оценить длину сужения или наличие грыжи пищеводного отверстия, но не заменяет эндоскопию.
• Импеданс-pH-метрия — для оценки характера и интенсивности рефлюкса.
• Манометрия пищевода — для оценки моторики и функции нижнего пищеводного сфинктера.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

Основная цель — контроль симптомов ГЭРБ и предотвращение прогрессирования метаплазии. Используются:

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — омепразол, пантопразол, эзомепразол. Назначаются длительно, в высоких дозах.
• Антациды — для быстрого купирования изжоги.
• Прокинетики — для улучшения моторики пищевода и желудка.
• Антирефлюксные меры — диета (исключение жирного, острого, кислого, алкоголя, кофеина), отказ от курения, поднятие головного конца кровати, снижение веса.

¶Эндоскопические методы

Применяются при наличии дисплазии высокой степени или раннего рака (T1a):

• Радиочастотная абляция (РЧА) — воздействие радиочастотной энергией на участки метаплазии. Наиболее эффективный метод эрадикации.
• Фотодинамическая терапия — введение фотосенсибилизатора с последующим облучением лазером.
• Эндоскопическая резекция слизистой (ЭРС) — удаление изменённого участка с помощью эндоскопических петель.
• Криоабляция — замораживание ткани жидким азотом или углекислым газом.

¶Хирургическое лечение

• Фундопликация по Ниссену — операция по созданию антирефлюксного барьера. Показана при неэффективности медикаментозной терапии, больших грыжах пищеводного отверстия или при наличии рефлюкс-эзофагита, не поддающегося лечению.
• Эзофагэктомия — удаление пищевода. Выполняется при инвазивном раке (T1b и выше) или при дисплазии высокой степени, не поддающейся эндоскопическому лечению.

¶Диспансерное наблюдение

Пациенты с пищеводом Барретта подлежат пожизненному эндоскопическому наблюдению. Частота ЭГДС с биопсией зависит от наличия дисплазии:

• Без дисплазии — каждые 3–5 лет.
• Дисплазия низкой степени — каждые 6–12 месяцев.
• Дисплазия высокой степени — после эндоскопического лечения — каждые 3–6 месяцев.

¶Прогноз

Риск развития аденокарциномы пищевода у пациентов с пищеводом Барретта составляет 0,1–0,5% в год. При отсутствии дисплазии прогноз относительно благоприятный. При дисплазии высокой степени риск малигнизации в течение 5 лет может достигать 30–40%. Своевременное выявление и лечение дисплазии позволяет значительно снизить смертность от рака пищевода.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Пищевод Барретта» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
• Shaheen N.J., Falk G.W., Iyer P.G., Gerson L.B. (2016). ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. American Journal of Gastroenterology.
• Spechler S.J., Souza R.F. (2014). Barrett’s Esophagus. New England Journal of Medicine.
• Fitzgerald R.C., di Pietro M., Ragunath K. et al. (2014). British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett’s oesophagus. Gut.