Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы и лечение¶

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, хиатальная грыжа) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся смещением абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка, а иногда и петель кишечника через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение (грудную полость).

Заболевание относится к числу наиболее распространённых патологий желудочно-кишечного тракта: по разным данным, ГПОД выявляется у 5–15 % взрослого населения, причём у лиц старше 50 лет частота возрастает до 30–50 %. У женщин заболевание встречается несколько чаще, чем у мужчин, что связывают с особенностями строения соединительной ткани и влиянием беременности.

¶Этиология и патогенез

В основе развития грыжи лежит ослабление связочного аппарата и мышечных структур диафрагмы, формирующих пищеводное отверстие. К предрасполагающим факторам относят:

• врождённую слабость соединительной ткани (дисплазию);
• ожирение и метеоризм, повышающие внутрибрюшное давление;
• хронические запоры, тяжёлый физический труд, подъём тяжестей;
• беременность, особенно повторную;
• возрастные инволютивные изменения диафрагмы;
• заболевания, сопровождающиеся упорным кашлем (хроническая обструктивная болезнь лёгких, бронхиальная астма).

Повышение внутрибрюшного давления приводит к расширению пищеводного отверстия и смещению органов брюшной полости в грудную клетку. Следствием становится недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, что обусловливает гастроэзофагеальный рефлюкс — заброс кислого желудочного содержимого в пищевод.

¶Классификация

По анатомическому принципу выделяют три основных типа ГПОД:

• Скользящая (аксиальная) грыжа — наиболее частый вариант (около 90 % случаев). Кардиальный отдел желудка и абдоминальная часть пищевода свободно перемещаются в грудную полость и возвращаются обратно при изменении положения тела.
• Параэзофагеальная грыжа — фиксированное смещение желудка рядом с пищеводом при сохранении его нормального расположения. Встречается реже, но чаще осложняется ущемлением.
• Смешанная грыжа — сочетает признаки обоих типов.

По объёму смещения различают три степени: при первой степени в средостение поднимается только абдоминальный отдел пищевода, при второй — добавляется кардия, при третьей — в грудную полость проникает значительная часть желудка.

¶Клиническая картина

Симптоматика ГПОД вариабельна и зависит от типа, размеров грыжи и выраженности рефлюкса. У значительной части пациентов (по некоторым данным, до 30–40 %) заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при инструментальном обследовании.

Основные симптомы:

• Изжога — наиболее частый признак, возникающий после еды, при наклонах туловища и в положении лёжа. Усиливается при физической нагрузке и переедании.
• Болевой синдром — боли за грудиной и в эпигастральной области, нередко иррадиирующие в левую половину грудной клетки, лопатку и плечо, что требует дифференциальной диагностики с ишемической болезнью сердца.
• Дисфагия — затруднение прохождения пищи, ощущение «комка» за грудиной.
• Регургитация — пассивное срыгивание желудочного содержимого без тошноты, особенно в горизонтальном положении.
• Внепищеводные проявления — хронический кашель, осиплость голоса, першение в горле, обусловленные микроаспирацией кислого содержимого в дыхательные пути. Возможно развитие рефлюкс-ларингита и аспирационной пневмонии.

¶Диагностика

«Золотым стандартом» диагностики является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), позволяющая визуализировать грыжевое выпячивание, оценить состояние слизистой оболочки и выявить признаки рефлюкс-эзофагита. Дополнительно применяются:

• рентгенография пищевода и желудка с бариевой взвесью — позволяет оценить локализацию и подвижность грыжи;
• суточная pH-метрия — регистрирует эпизоды кислого рефлюкса;
• манометрия пищевода — оценивает сократительную функцию и тонус нижнего пищеводного сфинктера.

¶Лечение

Тактика ведения зависит от выраженности симптомов, размеров грыжи и наличия осложнений.

¶Консервативная терапия

Основу лечения составляют мероприятия, направленные на уменьшение рефлюкса и защиту слизистой оболочки пищевода:

• Коррекция образа жизни: снижение массы тела, отказ от курения и алкоголя, исключение переедания, отказ от еды перед сном, приподнятое положение головного конца кровати.
• Диета: дробное питание 5–6 раз в день, исключение острых, жирных, жареных блюд, газированных напитков, шоколада и кофе, стимулирующих секрецию.
• Медикаментозная терапия:
• ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол) — подавляют секрецию соляной кислоты;
• антациды (алгелдрат+магния гидроксид) — нейтрализуют кислоту;
• прокинетики (домперидон, итоприд) — нормализуют моторику пищевода и желудка.

¶Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативной терапии, больших параэзофагеальных грыжах, развитии осложнений (кровотечение, ущемление, стриктура пищевода). Наиболее распространённой операцией является фундопликация по Ниссену — формирование манжеты из дна желудка вокруг абдоминальной части пищевода, что восстанавливает функцию кардиального сфинктера. В современных условиях операция выполняется преимущественно лапароскопическим доступом, что сокращает сроки реабилитации.

¶Осложнения и прогноз

При длительном течении возможны рефлюкс-эзофагит, пептическая язва и стриктура (сужение) пищевода, пищеводное кровотечение, ущемление грыжи, требующее экстренного вмешательства. Длительно существующий рефлюкс-эзофагит повышает риск развития пищевода Барретта — предракового состояния.

Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный. У большинства пациентов консервативная терапия позволяет достичь стойкой ремиссии, а хирургическое лечение даёт хорошие отдалённые результаты в 85–90 % случаев.

¶Источники

1. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ. — 2020.
3. Шептулин А. А. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016.