Гемодиализ в медицине¶
Гемодиализ — метод внепочечного очищения крови, при котором кровь пациента пропускается через специальное устройство (искусственную почку), где из неё удаляются токсические продукты обмена веществ, избыток воды и электролитов. Основная клиническая цель процедуры — заменить функцию почек при их хронической или острой недостаточности. Гемодиализ относится к видам заместительной почечной терапии (ЗПТ) и является наиболее распространённым методом лечения терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) во всём мире, включая Россию.
¶Принцип работы
Процедура основана на процессе диффузии и ультрафильтрации. Кровь из вены пациента поступает в диализатор — пластиковый модуль, внутри которого расположены сотни полупроницаемых мембран (капилляров). По другую сторону мембраны течёт диализирующий раствор (диализат) с определённым составом солей. Молекулы мочевины, креатинина, избыточного калия и других веществ переходят из крови в диализат по градиенту концентрации, тогда как нужные организму вещества (например, бикарбонат) переходят в обратном направлении. Избыток воды удаляется под давлением (ультрафильтрация).
Основные компоненты системы гемодиализа:
- Аппарат «искусственная почка» — агрегат, управляющий кровотоком, давлением, температурой и составом диализата.
- Диализатор — сменный модуль с мембранными волокнами, через которые происходит очистка.
- Система кровопровода — набор трубок с иглами или катетером для доступа к кровеносному руслу.
- Диализат — солевой раствор, приготовленный из концентрата и очищенной воды.
¶Доступ к кровеносному руслу
Для подключения аппарата необходимо обеспечить стабильный кровоток. В клинической практике используют три основных типа сосудистого доступа:
- Артериовенозная фистула (АВФ) — хирургически созданное соустье между артерией и веной, обычно на предплечье. Считается золотым стандартом благодаря долговечности и низкому риску инфекций.
- Артериовенозный протез (АВП) — синтетическая трубка, соединяющая артерию и вену, устанавливается при отсутствии возможности создать фистулу.
- Венозный катетер — трубка, вводимая в крупную вену (чаще подключичную, яремную или бедренную). Используется для временного доступа или при невозможности создания фистулы; сопряжён с повышенным риском инфекций и тромбозов.
¶Параметры процедуры
Стандартный сеанс гемодиализа длится 4–5 часов и проводится, как правило, три раза в неделю. Пациент находится в диализном отделении стационара или в центре амбулаторного гемодиализа. За сеанс через аппарат проходит от 180 до 250 литров крови, скорость кровотока составляет обычно 200–350 мл/мин, скорость ультрафильтрации подбирается индивидуально в зависимости от объёма задержанной жидкости.
В России гемодиализ проводится в государственных и частных диализных центрах, оснащённых оборудованием ведущих производителей (Fresenius Medical Care, Baxter, Nikkiso и других). Организация диализной помощи в стране регулируется приказами Министерства здравоохранения; пациенты с ХБП 5-й стадии обеспечиваются процедурой бесплатно в рамках программы государственных гарантий.
¶Показания и противопоказания
Основные показания:
- Терминальная стадия хронической болезни почек (5-я стадия ХБП), когда клубочковая фильтрация снижается ниже 15 мл/мин.
- Острая почечная недостаточность при неэффективности консервативной терапии.
- Отравления нефротоксичными веществами (сульфаниламиды, тяжёлые металлы, этиленгликоль), поддающиеся диализу.
- Тяжёлые электролитные нарушения (гиперкалиемия), не поддающиеся медикаментозной коррекции.
- Тяжёлый метаболический ацидоз.
Абсолютных противопоказаний к гемодиализу практически нет, так как процедура жизненно необходима. Относительными ограничениями служат неконтролируемая гипотензия, тяжёлые нарушения свёртывания крови, активные инфекции в месте сосудистого доступа, онкологические заболевания в терминальной стадии, тяжёлые психические расстройства.
¶Осложнения
Процедура может сопровождаться рядом осложнений:
- Гипотензия — падение артериального давления во время сеанса, одно из наиболее частых нарушений.
- Судороги, тошнота, головная боль — связаны с быстрым изменением осмоляльности крови.
- Синдром «первого сеанса» — реакция на новый диализатор.
- Амилоидоз — отложение белка β2-микроглобулина при многолетнем лечении (снижается применением высокопроницаемых мембран).
- Инфекции сосудистого доступа, в том числе вирусные гепатиты B и C.
- Перегрузка жидкостью при недостаточной ультрафильтрации.
¶Альтернативные методы заместительной терапии
Помимо гемодиализа, к ЗПТ относятся:
- Перитонеальный диализ — очистка крови с использованием собственной брюшины пациента в качестве мембраны; может проводиться в домашних условиях.
- Трансплантация почки — наиболее эффективный метод ЗПТ, обеспечивающий лучшее качество жизни и выживаемость.
В России число пациентов, находящихся на гемодиализе, оценивается в более чем 60 тысяч человек; ежегодно процедура проводится свыше 3 миллионов сеансов. Развитие домашнего гемодиализа и перитонеального диализа остаётся приоритетным направлением развития отечественной нефрологии.
¶История
Первый успешный сеанс гемодиализа у человека выполнен 17 марта 1945 года в Болонье итальянским врачом Джанфранко Дженнаци совместно с хирургом Луиджи Тамбурини. В 1960 году Уиллем Колеф и Бельд Скрибнер разработали метод постоянного сосудистого доступа (скрибнеровская шунта), что сделало хронический гемодиализ практически возможным. В 1966 году Бельд Скрибнер и Джон Криттенден впервые применили артериовенозную фистулу. В СССР гемодиализ начал внедряться с 1958 года, когда в Ленинграде под руководством профессора В. И. Шумакова была создана первая отечественная диализная установка.
¶Источники
- Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (Минздрав России, 2021).
- Национальное руководство по нефрологии, под ред. Н. А. Мухина, В. Н. Лебедева.
- «Нефрология», учебник под ред. И. Е. Тареевой.
- Fresenius Medical Care — Annual Report и техническая документация.