Гемофтальм: кровоизлияние в стекловидное тело¶

Гемофтальм — это патологическое состояние глаза, при котором кровь изливается в стекловидное тело — прозрачную гелеобразную среду, заполняющую полость глазного яблока между хрусталиком и сетчаткой. Кровоизлияние приводит к помутнению стекловидного тела, снижению остроты зрения вплоть до полной потери светоощущения и относится к неотложным офтальмологическим состояниям, требующим срочной диагностики и лечения.

¶Этиология

Причинами гемофтальма выступают повреждения сосудов сетчатки, сосудистой оболочки или радужки. Основные факторы:

• Травма глаза — проникающие и тупые ранения, контузии, инородные тела; наиболее частая причина у молодых пациентов.
• Диабетическая ретинопатия — разрастание хрупких новообразованных сосудов, склонных к разрыву; ведущая причина у взрослых трудоспособного возраста.
• Гипертоническая болезнь — разрыв склерозированных сосудов при резком подъёме артериального давления.
• Отслойка сетчатки и разрывы, сопровождающиеся повреждением сосудов.
• Возрастная макулярная дегенерация (влажная форма) с формированием патологической сосудистой сети.
• Воспалительные и гематологические заболевания — увеиты, тромбоцитопении, нарушения свёртываемости, серповидноклеточная анемия.
• Ятрогенные факторы — осложнения после интравитреальных инъекций, лазерной коагуляции, хирургических вмешательств.

¶Классификация

По объёму излившейся крови выделяют:

По локализации различают преретинальный (между сетчаткой и стекловидным телом), интравитреальный (внутри стекловидного тела) и субретинальный гемофтальм. По течению — свежий (свежая кровь), организовавшийся и осложнённый (с формированием фиброзных тяжей).

¶Клиническая картина

Пациенты предъявляют жалобы на внезапное появление перед глазом плавающих тёмных пятен, «паутины», «копоти» или пелены, которые могут быть подвижными. При значительном кровоизлиянии зрение падает до счёта пальцев у лица или светоощущения. Болевой синдром не характерен, если нет сопутствующей травмы или резкого повышения внутриглазного давления. При осмотре выявляется ослабление или отсутствие красного рефлекса с глазного дна, при биомикроскопии видны взвесь крови и гемолизированные эритроциты в стекловидном теле.

¶Диагностика

Диагностика строится на сборе анамнеза и инструментальных методах:

• Визометрия — оценка остроты зрения.
• Биомикроскопия — осмотр переднего отрезка и стекловидного тела.
• Офтальмоскопия — прямая и непрямая, при прозрачности сред.
• Ультразвуковое исследование (В-сканирование) — ключевой метод при непрозрачных средах: позволяет оценить состояние сетчатки, выявить её отслойку, опухоли, инородные тела.
• Оптическая когерентная томография — при частично прозрачных средах.
• Флуоресцентная ангиография — для выявления источника кровотечения.
• Лабораторные исследования — коагулограмма, глюкоза, артериальное давление, общий анализ крови.

¶Лечение

Тактика зависит от причины, объёма и давности кровоизлияния.

Консервативное лечение применяется при малых и средних гемофтальмах: назначают гемостатические и ангиопротекторные препараты, ферментные средства для рассасывания крови (например, препараты гиалуронидазы), антиоксиданты, витамины. Показан строгий постельный режим с приподнятым головным концом, исключение физических нагрузок.

Лазерное лечение — коагуляция источника кровотечения при доступности визуализации (например, при диабетической ретинопатии, разрывах сетчатки).

Хирургическое лечение — витрэктомия (удаление изменённого стекловидного тела) показана при тотальном гемофтальме, отсутствии рассасывания в течение 2–4 недель, отслойке сетчатки, гемолитической и токсической реакции. Современная витрэктомия выполняется через микропроколы (25–27G) и позволяет восстановить прозрачность сред и зрение.

Лечение основного заболевания — контроль гликемии при диабете, коррекция артериального давления, терапия гематологических нарушений — обязательное условие профилактики рецидивов.

¶Осложнения и прогноз

К осложнениям относят формирование фиброзных тяжей и тракционной отслойки сетчатки, гемолитическую офтальмию (токсическое поражение сетчатки продуктами распада крови), вторичную глаукому, катаракту, хроническое воспаление. Прогноз зависит от причины, объёма кровоизлияния и своевременности лечения: при раннем обращении и адекватной терапии значительная часть пациентов восстанавливает зрение; при тотальном гемофтальме и позднем вмешательстве возможна стойкая утрата зрительных функций.

¶Профилактика

Профилактические меры включают регулярные осмотры офтальмолога при сахарном диабете и гипертонии, контроль уровня глюкозы и артериального давления, своевременное лазерное лечение патологических сосудов сетчатки, защиту глаз при травмоопасных работах и занятиях спортом, осторожность при приёме антикоагулянтов.

¶Эпидемиология

Гемофтальм встречается при 4–7 % всех офтальмологических травм и является одной из частых причин обращения при диабетической ретинопатии. В структуре причин у лиц старшего возраста преобладают сосудистые и метаболические заболевания, у молодых — травмы. В России и других странах гемофтальм остаётся значимой причиной временной нетрудоспособности и инвалидности по зрению.

Источники: руководства по офтальмологии, клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний сетчатки и стекловидного тела, материалы медицинских справочников.