Геморрой третьей степени¶

Геморрой третьей степени — стадия хронического геморроя, при которой увеличенные геморроидальные узлы выпадают из анального канала при физической нагрузке, кашле или дефекации и не вправляются самостоятельно, но могут быть вправлены руками. Третья стадия соответствует III стадии по классификации Государственного научно-исследовательского центра проктологии и рекомендуется к плановому хирургическому лечению.

¶Классификация стадий геморроя

Геморрой — заболевание, связанное с расширением и тромбозом кавернозных тел прямой кишки. По российской классификации (ГНИЦП, 2013) различают четыре стадии:

¶Что означает III стадия

На третьей стадии внутренние геморроидальные узлы теряют связь с мышечными волокнами, которые удерживают их в анальном канале. Связочный аппарат (связка Паркса и мышца, поднимающая задний проход) растягивается, и узел при повышении внутрибрюшного давления выходит за пределы прямой кишки.

Клинические признаки III стадии:

• выпадение узлов при натуживании, подъёме тяжестей, кашле, чихании;
• отсутствие самостоятельного вправления — пациенту приходится вправлять узлы пальцем;
• ощущение инородного тела в заднем проходе;
• выделение слизи, раздражение перианальной кожи;
• кровотечение — обычно менее выраженное, чем на I–II стадиях, так как выпавший узел сдавлен и его сосуды спадаются;
• дискомфорт при ходьбе и сидении.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается проктологом на основании осмотра, пальцевого исследования прямой кишки, аноскопии. Пациенту предлагают натужиться в положении на коленях-локтях или на гинекологическом кресле — это провоцирует выпадение узлов и позволяет оценить их количество, размер и возможность вправления.

Дополнительно назначаются:

• общий анализ крови (выявление анемии при хронической кровопотере);
• копрограмма и анализ кала на скрытую кровь;
• колоноскопия — при подозрении на сопутствующую патологию толстой кишки, особенно у пациентов старше 50 лет;
• ультразвуковое допплерографическое исследование геморроидальных артерий — для планирования дезартеризации.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

На III стадии консервативное лечение носит подготовительный или симптоматический характер и не устраняет причину заболевания. Применяются:

• венотоники (детралекс, флебодиа 600) — курсами по 2–3 месяца;
• местные средства: свечи и мази с противовоспалительным и обезболивающим действием;
• слабительные (лактулоза, макрогол) — для размягчения стула;
• диета с повышенным содержанием клетчатки и достаточным питьевым режимом;
• сидячие ванночки с ромашкой или слабым раствором перманганата калия.

¶Малоинвазивные методы

На III стадии эффективность малоинвазивных вмешательств ограничена, однако в отдельных случаях применяются:

• лигирование латексными кольцами — при чётко очерченных узлах небольшого размера;
• дезартеризация геморроидальных артерий (HAL) — перевязка питающих артерий под ультразвуковым контролем;
• склеротерапия — введение склерозанта в узел (чаще при кровотечении).

По российским клиническим рекомендациям на III стадии предпочтение отдаётся хирургическому вмешательству.

¶Хирургическое лечение

Основной метод — геморроидэктомия (операция Миллигана-Моргана или Лонго). При III стадии чаще выполняется закрытая геморроидэктомия. Альтернатива при IV стадии и запущенном III — трансанальная резекция слизистой по Лонго (стаплерная геморроидопексия).

Показания к плановой операции на III стадии:

• частые выпадения, мешающие обычной жизни;
• неэффективность консервативной терапии;
• тромбоз выпавшего узла;
• анемия вследствие повторных кровотечений.

¶Осложнения

При отсутствии лечения III стадия может осложняться:

• ущемлением выпавшего узла с развитием острого тромбоза;
• некрозом тканей узла;
• переходом в IV стадию с постоянным выпадением;
• хронической анемией.

¶Прогноз

При своевременном хирургическом лечении прогноз благоприятный: рецидивы после геморроидэктомии составляют около 5 %. Консервативная терапия на III стадии не приводит к излечению, а лишь облегчает симптомы.

Источники:

• Клинические рекомендации «Геморрой» (Государственный научно-исследововательский центр профилактической медицины, 2013, пересмотр 2019)
• Лопаткин Н. А. (ред.) «Болезни прямой кишки», М.: Медицина
• Воробьёв Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. «Проктология», М.: ГЭОТАР-Медиа
• Шелыгин Ю. А. «Геморрой: современные представления о диагностике и лечении»