Гепатит C: возбудитель, симптомы и лечение¶

Гепатит C — инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита C (HCV), характеризующееся преимущественно паренхиматозным поражением печени с тенденцией к хронизации и формированию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. По данным Всемирной организации здравоохранения, хроническим гепатитом C инфицировано около 58 млн человек в мире, ежегодно заболевание приводит к смерти примерно 290 тыс. человек. В России ежегодно регистрируется около 10–12 тыс. новых случаев острого гепатита C.

¶Возбудитель

Вирус гепатита C относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus. Это РНК-содержащий вирус диаметром около 50 нм, включающий один непрерывный открытый рамку считывания. Выделяют 8 генотипов HCV (1–8), которые, в свою очередь, делятся на многочисленные субтипы. Распространённость генотипов различается географически: в России чаще встречаются генотипы 1b и 3. Генотип определяет эффективность противовирусной терапии и продолжительность курса лечения.

Вирус устойчив во внешней среде: при комнатной температуре сохраняется до 16 часов, при +4 °C — до нескольких суток. Быстро инактивируется при нагревании выше 60 °C, кипячении, обработке дезинфицирующими средствами (хлорсодержащими, спиртовыми).

¶Пути передачи

Основной путь передачи HCV — парентеральный, через контакт с инфицированной кровью:

• внутривенное употребление наркотиков (общие шприцы, иглы, растворы) — ведущий фактор риска в России и странах СНГ;
• переливание крови и её компонентов (с внедрением обязательного скрининга доноров в 1990-х годах риск резко снизился);
• медицинские и стоматологические манипуляции при нарушении правил асептики;
• татуировки, пирсинг, косметологические процедуры, выполненные в нестерильных условиях;
• половой путь (риск невысок, но возрастает при наличии повреждений слизистых, сопутствующих инфекций);
• вертикальный путь — от инфицированной матери ребёнку во время родов (риск около 5–8 %).

Бытовой путь передачи практически не реализуется: вирус не передаётся через посуду, прикосновения, слюну, грудное молоко.

¶Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 2 недель до 6 месяцев (чаще 6–8 недель). У большинства инфицированных острая форма протекает бессимптомно или с малозаметными проявлениями: слабостью, утомляемостью, тошнотой, болью в правом подреберье, потемнением мочи, иногда — желтухой. Желтуха при гепатите C встречается реже, чем при гепатите A или B.

Без лечения острый гепатит C хронизируется примерно у 55–85 % инфицированных. Хроническая инфекция может десятилетиями протекать без выраженных симптомов, постепенно разрушая печень. Возможные проявления:

• астения, снижение работоспособности;
• тяжесть и дискомфорт в правом подреберье;
• артралгии, кожный зуд;
• на поздних стадиях — признаки цирроза: асцит, желтуха, варикозное расширение вен пищевода, печёночная энцефалопатия.

Основная опасность гепатита C — прогрессирование до цирроза (у 10–20 % инфицированных за 20–30 лет) и развития гепатоцеллюлярной карциномы (у 1–5 % пациентов с циррозом ежегодно).

¶Диагностика

Первый этап — серологический скрининг: обнаружение антител класса IgG к HCV (анти-HCV) методом ИФА. Положительный результат подтверждается выявлением РНК вируса методом ПЦР, что указывает на активную инфекцию. Для определения генотипа проводят генотипирование HCV. Оценка состояния печени включает биохимические пробы (АЛТ, АСТ, билирубин, ГГТ), УЗИ органов брюшной полости, фиброскан (эластометрию) или биопсию для определения степени фиброза (по шкале METAVIR от F0 до F4).

¶Лечение

До 2010-х годов основой терапии были препараты интерферона-альфа в комбинации с рибавирином. Лечение продолжалось 24–48 месяцев, сопровождалось тяжёлыми побочными эффектами (гриппоподобный синдром, депрессия, анемия) и обеспечивало устойчивый вирусологический ответ лишь у 40–50 % пациентов.

Прорыв произошёл с появлением прямых противовирусных препаратов (ППП, direct-acting antivirals) — Софосбувир, Даклатасвир, Ледипасвир, Велпатасвир, Глекапревир/Пибрентасвир и другие. Эти средства блокируют特定ные белки вируса (NS3/4A-протеазу, NS5A, NS5B-полимеразу), нарушая репликацию. Ключевые преимущества ППП:

• высокая эффективность: устойчивый вирусологический ответ достигается у 95–99 % пациентов;
• короткий курс: обычно 8–12 недель;
• хорошая переносимость, минимум побочных эффектов;
• возможность применения у пациентов с компенсированным циррозом и почечной недостаточностью.

В России прямые противовирусные препараты включены в клинические рекомендации Минздрава и доступны в рамках программы ДЛО и региональных программ лечения гепатита. Лечение подбирается с учётом генотипа вируса, степени фиброза, предшествующей терапии и сопутствующих заболеваний.

¶Профилактика

Специфическая вакцина против гепатита C на сегодняшний день отсутствует, в отличие от гепатитов A и B. Основные меры профилактики:

• отказ от внутривенного употребления наркотиков, использование одноразовых расходных материалов;
• строгое соблюдение правил асептики при медицинских и косметологических манипуляциях;
• использование барьерных методов контрацепции;
• обязательное тестирование донорской крови;
• скрининг беременных и новорождённых в группах риска.

При раннем выявлении и своевременном лечении современными противовирусными препаратами гепатит C поддаётся полному излечению у подавляющего большинства пациентов, а риск развития цирроза и рака печени сводится к минимуму.

Источники:

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хронический вирусный гепатит C»
• Всемирная организация здравоохранения (WHO). Hepatitis C. Fact sheet
• Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Национальные рекомендации по диагностике и лечению вирусных гепатитов
• Логинов С. Н., Яковлева Е. В. «Вирусные гепатиты: современные возможности диагностики и терапии»