Гипогликемия при диабете 2 типа¶
Гипогликемия — патологическое состояние, характеризующееся снижением уровня глюкозы в крови ниже 3,9 ммоль/л (по критериям Американской диабетической ассоциации) или ниже 3,0 ммоль/л (по критериям Всемирной организации здравоохранения). При сахарном диабете 2 типа гипогликемия чаще всего возникает на фоне приёма сахароснижающих препаратов и является одним из наиболее частых острых осложнений терапии.
¶Причины возникновения
Основной причиной гипогликемии при диабете 2 типа является дисбаланс между поступлением глюкозы в кровь и действием сахароснижающих лекарственных средств. К факторам риска относятся:
- пропуск приёма пищи или несвоевременный приём пищи;
- чрезмерная физическая нагрузка без коррекции питания;
- приём алкоголя, особенно натощак;
- одновременное применение нескольких сахароснижающих препаратов;
- нарушение функции почек, снижающее клиренс инсулина и некоторых пероральных сахароснижающих средств;
- пожилой возраст;
- длительный анамнез диабета с развитием сопутствующей хронической болезни почек.
¶Классификация
Гипогликемию подразделяют по степени тяжести:
| Степень | Уровень глюкозы | Клинические проявления |
|---|---|---|
| Лёгкая | 3,0–3,9 ммоль/л | Адренергические симптомы: потливость, тремор, тревожность, тахикардия |
| Средняя | 2,8–3,0 ммоль/л | Нейрогликопенические симптомы: слабость, головокружение, спутанность сознания |
| Тяжёлая | Ниже 2,8 ммоль/л | Судороги, потеря сознания, кома |
Выделяют также асимптомную гипогликемию — состояние, при котором уровень глюкозы опускается ниже целевого, но типичные симптомы не ощущаются пациентом. Это связано с нарушением так называемого гипогликемического ассоциированного контртерна — снижения чувствительности организма к ранним признакам падения глюкозы при повторных эпизодах.
¶Механизм развития
В норме при снижении глюкозы крови организм активирует контррегуляторные гормоны: глюкагон, адреналин, кортизол, гормон роста. При диабете 2 типа, особенно на поздних стадиях, секреция глюкагона в ответ на гипогликемию может быть нарушена, что ослабляет естественную защиту. Приём инсулина или препаратов, стимулирующих секрецию инсулина (сульфонилмочевины, меглитиниды), продолжает снижать глюкозу даже при её низком уровне, что приводит к прогрессированию эпизода.
¶Симптомы
Клинические проявления делятся на две группы:
- Адренергические (обусловлены выбросом адреналина): дрожь, потливость, бледность, сердцебиение, чувство страха, озноб, покалывание в губах и языке.
- Нейрогликопенические (обусловлены дефицитом глюкозы в головном мозге): головная боль, головокружение, нарушение зрения, спутанность сознания, сонливость, нарушение координации, в тяжёлых случаях — судороги и кома.
У пациентов с длительно текущим диабетом 2 типа и повторными эпизодами гипогликемии адренергические симптомы могут стираться, что повышает риск тяжёлых эпизодов.
¶Лечение
Неотложная помощь при лёгкой и средней гипогликемии заключается в приёме быстрых углеводов: 15–20 граммов глюкозы в таблетках или жидкой форме, сока, сахара. Через 15 минут измеряется уровень глюкозы, при необходимости приём повторяется. После купирования эпизода пациенту рекомендуется принять пищу, содержащую медленноусвояемые углеводы и белок, для предотвращения повторного падения.
При тяжёлой гипогликемии с нарушением сознания или судорогами показано внутривенное введение 40–60 мл 40 % раствора глюкозы или внутримышечное введение глюкагона (1 мг). После стабилизации состояния необходим контроль уровня глюкозы в течение нескольких часов.
¶Профилактика
Профилактические меры включают:
- регулярный самоконтроль глюкозы крови, в том числе перед сном;
- соблюдение режима питания и приёма препаратов;
- коррекция доз сахароснижающих средств при изменении режима физической активности;
- ношение с собой быстрых углеводов и глюкометра;
- обучение пациента и его близких правилам неотложной помощи;
- индивидуализация целевых показателей глюкозы с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и риска тяжёлых гипогликемий.
¶Клиническое значение
Гипогликемия при диабете 2 типа связана с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, когнитивных нарушений в пожилом возрасте и снижением качества жизни. Повторные эпизоды формируют у пациента страх гипогликемии, что нередко приводит к компенсаторному повышению уровня глюкозы и ухудшению метаболического контроля. Современные подходы к терапии диабета 2 типа (применение ингибиторов ДПП-4, агонистов рецепторов ГПП-1, ингибиторов SGLT-2) характеризуются низким риском гипогликемии и используются как альтернатива препаратам сульфонилмочевины у пациентов группы риска.
¶Источники
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Сахарный диабет 2 типа»
- Российская диабетическая ассоциация, рекомендации по терапии гипогликемий
- Standards of Care in Diabetes, American Diabetes Association
- World Health Organization, Definition and diagnosis of diabetes mellitus