Гистоплазмоз — грибковое заболевание¶
Гистоплазмоз — это глубокий микоз (грибковое заболевание), вызываемый диморфным грибом Histoplasma capsulatum, поражающий преимущественно дыхательные пути и ретикулоэндотелиальную систему. Возбудитель обитает в почве, обогащённой птичьим или летучим мышиным помётом. Заболевание распространено в умеренных и тропических регионах; в России случаи гистоплазмоза носят спорадический характер и чаще связаны с импортированными (завозными) инфекциями.
¶Этиология
Возбудитель — Histoplasma capsulatum, диморфный гриб: при температуре 25 °C в почве он существует в мицелиальной форме, образуя характерные макроконидии с шиповидными выростами; при температуре 37 °C в организме хозяина переходит в дрожжевую форму. Гриб не имеет капсулы, несмотря на видовой эпитет capsulatum — название связано с визуальным сходством внутриклеточных дрожжевых клеток, окружённых светлым ореолом.
¶Эпидемиология
Источником заражения служит почва, загрязнённая экскрементами птиц (особенно голубей, куриц) и летучих мышей. Заражение происходит при вдыхании аэрозолизированных конидий гриба — во время раскопок, уборки птичьих помещений, работы в пещерах с колониями летучих мышей. От человека к человеку заражение практически не передаётся.
Гистоплазмоз эндемичен для ряда регионов США (бассейн реки Огайо, штаты Кентукки, Теннесси, Индиана), Центральной и Южной Америки, а также отдельных районов Африки и Азии. В России заболевание встречается редко; описанные случаи преимущественно связаны с пребыванием в эндемичных зонах.
¶Патогенез
Попадая в лёгкие, конидии фагоцитируются макрофагами, где переходят в дрожжевую форму и способны размножаться внутриклеточно. С током лимфы и крови гриб может диссеминировать в печень, селезёнку, костный мозг, лимфатические узлы. У большинства инфицированных формируется бессимптомная или лёгкая инфекция с последующим развитием специфического иммунитета. Клинически значимое заболевание чаще развивается у лиц с иммунодефицитом, прежде всего при ВИЧ-инфекции.
¶Классификация
По течению выделяют:
- Острый первичный гистоплазмоз — бессимптомный (у большинства заражённых), лёгкий, средне-тяжёлый или тяжёлый (с развитием острого респираторного дистресс-синдрома);
- Хронический лёгочный гистоплазмоз — напоминает туберкулёз, чаще поражает верхние доли лёгких у курильщиков и лиц с ХОБЛ;
- Диссеминированный гистоплазмоз — генерализованная инфекция, наиболее опасная форма, развивающаяся преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов.
¶Клиническая картина
Инкубационный период составляет от 3 до 17 дней (обычно 7–14). Острый гистоплазмоз проявляется лихорадкой, ознобом, кашлем, болью в грудной клетке, миалгией, головной болью; симптоматика сходна с гриппом или пневмонией. При массивном заражении возможен острый респираторный дистресс-синдром.
Хроническая лёгочная форма протекает с продуктивным кашлем, кровохарканьем, похуданием, ночным потоотделением — клинически неотличима от туберкулёза.
Диссеминированный гистоплазмоз проявляется гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, анемией, тромбоцитопенией; при вовлечении надпочечников возможна надпочечниковая недостаточность (синдром Аддисона). У ВИЧ-инфицированных пациентов с низким CD4-уровнем гистоплазмоз относится к оппортунистическим инфекциям.
¶Диагностика
Основные методы:
- Микроскопия и культура — выделение возбудителя из мокроты, крови, биоптатов; культивирование в среде Сабуро;
- Гистологическое исследование — обнаружение дрожжевых клеток внутри макрофагов;
- Серологические тесты — определение антител IgG и IgM к антигену Histoplasma (чувствительность и специфичность высокие);
- Детекция антигена в крови, моче, ликворе — особенно ценна при диссеминированной инфекции у ВИЧ-положительных пациентов;
- Рентгенография органов грудной клетки — двусторонние мелкоочаговые инфильтраты, лимфаденопатия средостения.
¶Лечение
Лёгкие формы у иммунокомпетентных лиц самоизлечиваются и специфической терапии не требуют. При тяжёлой и диссеминированной инфекции показана противогрибковая терапия амфотерицином B (в липидной форме) с последующим переходом на итраконазол. Итраконазол применяется и при хронической лёгочной форме, а также в качестве поддерживающей терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Длительность лечения диссеминированного гистоплазмоза составляет не менее 12 месяцев.
¶Профилактика
Специфическая профилактика не разработана. Лицам, работающим с почвой в эндемичных регионах, рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты органов дыхания. Пациентам с ВИЧ-инфекцией в эндемичных зонах при глубоком иммунодефиците назначается химипрофилактика итраконазолом.
¶История
Впервые Histoplasma capsulatum была выделена американским патологом Сэмюэлем Дарлингом в 1905 году в Панаме — из материала пациента, умершего от заболевания, ошибочно принятого за кала-азар. В 1932–1934 годах в штате Теннесси (США) были описаны вспышки «пещерной болезни» среди исследователей пещер, что позволило установить почвенную природу инфекции.
Историческая справка: Дарлинг ошибочно отнёс возбудителя к лейшманиям, отсюда эпитет capsulatum — «капсульный», хотя истинной капсулы у гриба нет.
¶Источники
- Руководство по клинической микологии (ASM)
- Клинические рекомендации РАМИ «Микозы»
- Harrison's Principles of Internal Medicine
- МКБ-10: B39 — Гистоплазмоз