Лимфаденопатия

Лимфаденопатия — это состояние, характеризующееся увеличением размеров лимфатических узлов, которое может быть вызвано различными патологическими процессами. Лимфатические узлы являются периферическими органами иммунной системы, выполняющими функцию биологических фильтров, задерживающих и уничтожающих чужеродные агенты (бактерии, вирусы, токсины, атипичные клетки). Увеличение узла свидетельствует об активации иммунного ответа или о его поражении. Лимфаденопатия не является самостоятельным заболеванием, а служит клиническим симптомом или синдромом, сопровождающим широкий спектр болезней — от банальных инфекций до злокачественных новообразований.

Классификация

Лимфаденопатию классифицируют по нескольким основным признакам: локализации, характеру течения, распространённости и этиологии.

По локализации

• Локализованная — увеличение одной группы лимфатических узлов (например, шейных, подмышечных, паховых). Встречается наиболее часто, обычно связана с местным инфекционным или воспалительным процессом.
• Генерализованная — увеличение двух и более несмежных групп узлов. Характерна для системных инфекций (ВИЧ, инфекционный мононуклеоз, туберкулёз), аутоиммунных заболеваний и метастатических или гематологических злокачественных процессов (лимфомы, лейкозы).

По течению

• Острая — развивается в течение нескольких дней, обычно на фоне инфекции, сопровождается болью, покраснением кожи, лихорадкой.
• Подострая — длится от нескольких недель до 2–3 месяцев.
• Хроническая — сохраняется более 3 месяцев, часто безболезненна, может быть признаком вялотекущей инфекции или опухолевого процесса.

По этиологии

• Инфекционная — вызывается бактериями (стафилококки, стрептококки, микобактерии туберкулёза), вирусами (Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, ВИЧ, вирусы краснухи, кори), грибами, простейшими.
• Реактивная — возникает в ответ на неинфекционные стимулы: введение вакцин, приём лекарственных препаратов (например, фенитоина, аллопуринола), системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).
• Онкологическая — первичное поражение лимфатической ткани (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы) или метастатическое поражение при раке лёгкого, молочной железы, желудка, щитовидной железы и других органов.
• Иммунная — связана с гиперчувствительностью или аутоиммунными реакциями (саркоидоз, болезнь Кавасаки).
• Идиопатическая — причина остаётся невыясненной после полного обследования.

Клиническая картина

Основным проявлением лимфаденопатии является пальпируемое или видимое увеличение лимфатического узла (или узлов) диаметром более 1 см (для паховых узлов — более 1,5 см). У детей порог может быть ниже — 0,5 см. Консистенция узла варьирует: при остром воспалении он мягкий, эластичный, болезненный; при туберкулёзе или лимфоме — плотный, спаянный с окружающими тканями, безболезненный. Кожа над узлом может быть гиперемирована и горячей при гнойном процессе (аденофлегмоне).

Сопутствующие симптомы зависят от основного заболевания. Часто наблюдаются лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела, слабость, увеличение печени и селезёнки (гепатоспленомегалия). При локализованной форме могут присутствовать признаки воспаления в зоне, дренируемой увеличенным узлом (например, ангина при шейной лимфаденопатии).

Диагностика

Диагностический алгоритм направлен на выявление причины лимфаденопатии. Он включает сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторно-инструментальные методы.

Анамнез и осмотр

Врач выясняет длительность увеличения, динамику, наличие болей, контакты с инфекционными больными, путешествия, приём лекарств, вакцинацию, профессиональные вредности. Пальпируются все доступные группы узлов (шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Оцениваются размер, консистенция, подвижность, болезненность, состояние кожи над узлом.

Лабораторные методы

• Общий анализ крови — позволяет выявить лейкоцитоз (при бактериальной инфекции), лимфоцитоз (при вирусной инфекции, лимфолейкозе), анемию, тромбоцитопению.
• Биохимический анализ крови — оценивается уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ), мочевой кислоты, печёночных ферментов, кальция (повышение при саркоидозе).
• Серологические тесты — на антитела к вирусу Эпштейна — Барр, цитомегаловирусу, ВИЧ, токсоплазме, бруцеллёзу.
• Туберкулиновые пробы (проба Манту, Диаскинтест) — при подозрении на туберкулёз.
• ПЦР-диагностика — для выявления ДНК возбудителей (микобактерии, герпесвирусы).

Инструментальные методы

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет оценить структуру узла, его размеры, наличие некроза, абсцесса, спаянность с сосудами.
• Компьютерная томография (КТ) — применяется для визуализации глубоких групп узлов (средостение, забрюшинное пространство, брюшная полость).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — информативна при подозрении на метастазы или лимфомы.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) — используется для оценки метаболической активности узлов, особенно при онкологических заболеваниях.

Биопсия

Золотым стандартом диагностики является биопсия лимфатического узла с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Показания к биопсии:

• размер узла более 2,5 см;
• плотная, «каменистая» консистенция;
• отсутствие эффекта от антибиотикотерапии в течение 2–4 недель;
• подозрение на лимфому или метастазы;
• генерализованная лимфаденопатия неясного генеза.

Лечение

Терапия лимфаденопатии направлена на устранение основного заболевания. Само по себе увеличение узлов лечению не подлежит, если не развились осложнения.

При инфекционной этиологии

• Бактериальные инфекции — назначаются антибиотики широкого спектра (пенициллины, цефалоспорины, макролиды) с учётом чувствительности возбудителя. При абсцедировании показано хирургическое вскрытие и дренирование.
• Вирусные инфекции — в большинстве случаев проводится симптоматическая терапия (жаропонижающие, противовоспалительные). При герпесвирусных инфекциях (цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр) могут применяться ацикловир и его аналоги.
• Туберкулёз — специфическая противотуберкулёзная химиотерапия (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид) в течение 6–12 месяцев.

При онкологической этиологии

• Лимфомы — химиотерапия (схемы ABVD, CHOP), лучевая терапия, таргетные препараты (ритуксимаб), трансплантация костного мозга.
• Метастазы — лечение первичной опухоли (хирургическое удаление, химиотерапия, радиотерапия).

При системных заболеваниях

• Саркоидоз — глюкокортикостероиды (преднизолон), метотрексат.
• Аутоиммунные болезни — иммуносупрессоры, нестероидные противовоспалительные препараты.

Хирургическое лечение

Применяется при гнойных осложнениях (аденофлегмона), а также для удаления увеличенных узлов с диагностической или паллиативной целью (например, при сдавлении трахеи или крупных сосудов).

Прогноз

Прогноз зависит от причины лимфаденопатии. При острых инфекционных процессах после адекватной терапии узлы обычно уменьшаются до нормальных размеров в течение 2–4 недель. При хронических инфекциях (туберкулёз, ВИЧ) возможна стойкая лимфаденопатия. При злокачественных заболеваниях прогноз определяется стадией и гистотипом опухоли. В целом, своевременная диагностика и лечение основного заболевания позволяют добиться регресса лимфаденопатии у большинства пациентов.

Интересные факты

• Лимфатические узлы могут увеличиваться до размеров куриного яйца и более, но при этом оставаться безболезненными, что характерно для лимфомы.
• У детей лимфаденопатия встречается значительно чаще, чем у взрослых, что связано с незрелостью иммунной системы и частыми инфекциями.
• В некоторых случаях увеличение надключичных лимфатических узлов слева (симптом Вирхова) является первым признаком рака желудка или других органов брюшной полости.
• Лимфаденопатия может быть побочным эффектом вакцинации (например, против COVID-19, гриппа, столбняка), что обычно проходит самостоятельно в течение нескольких дней.

Источники

• Клинические рекомендации «Лимфаденопатия» (Российское общество онкогематологов, 2021).
• Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st Edition, 2022.
• Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 10th Edition, 2020.
• Внутренние болезни: учебник / под ред. В. С. Моисеева, 2019.
• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфаденопатий у детей (Союз педиатров России, 2016).