Глиома головного мозга¶

Глиома — обобщённое название группы опухолей головного и спинного мозга, происходящих из глиальных клеток (астроцитов, олигодендроцитов, эпендимоцитов), которые обеспечивают нейронам трофическую, метаболическую и защитную поддержку. Глиомы составляют около 60–70 % всех внутричерепных новообразований у взрослых и являются наиболее частой опухолью ЦНС у детей. Клиническое течение, прогноз и подходы к лечению существенно различаются в зависимости от гистологического типа и злокачественности, поэтому в современной классификации ВОЗ (2021 г.) глиомы подразделяются по молекулярно-генетическим маркёрам, а не только по морфологии.

¶Классификация

По гистологическому происхождению выделяют следующие основные типы глиом:

• Астроцитомы — из астроцитов; самая распространённая группа. Включают пиллоцитарную астроцитому (grades I), фибриллярную, анапластическую (grades II–III) и глиобластому (grade IV).
• Олигодендроглиомы — из олигодендроцитов; характерна мутация IDH1/2 и коделекция 1p/19q, ассоциированная с более благоприятным прогнозом.
• Эпендимомы — из эпендимоцитов, чаще локализуются в желудочковой системе; у детей чаще встречаются в задней черепной ямке.
• Опухоли из смешанных клеточных линий — например, олигоастроцитома.
• Опухоли диффузного строения — диффузная астроцитома, диффузная среднеклеточная глиома (DIPG) у детей.

По злокачественности ВОЗ выделяет 4 степени (grades I–IV). Степень I — почти доброкачественные, медленно растущие опухоли; степень IV — глиобластома, наиболее агрессивная форма с медианой выживаемости около 14–16 месяцев даже при комплексном лечении.

¶Эпидемиология

Глиомы составляют около 80 % злокачественных опухолей мозга. Глиобластома — самая частая первичная злокачественная опухоль ЦНС у взрослых: заболеваемость варьирует примерно от 3 до 5 случаев на 100 000 населения в год. Пик диагностики приходится на возраст 55–70 лет; у детей глиомы занимают первое место среди внутричерепных новообразований, но преимущественно представлены низкозлокачественными формами (пиллоцитарная астроцитома, медуллобластома — хотя медуллобластома к глиомам не относится, её часто дифференцируют при дифференциальной диагностике).

¶Этиология и факторы риска

Спорадические глиомы составляют подавляющее большинство случаев. Известные генетические предрасполагающие факторы:

• Нейрофиброматоз типа 1 — мутация гена NF1, повышает риск пиллоцитарных астроцитом.
• Туберозный склероз — ассоциирован с субэпендимальными гигантоклеточными астроцитомами.
• Синдром Ли-Фраумени — мутация TP53.
• Болезнь фон Гиппеля-Линдау — мутация VHL, риск гемангиобластом.

Ионизирующее излучение — единственный подтверждённый экзогенный фактор риска; связь с электромагнитными полями, мобильными телефонами и другими факторами окружающей среды не доказана. У большинства пациентов конкретная причина не установлена.

¶Клинические проявления

Симптомы определяются локализацией и скоростью роста. Возможны:

• Головная боль (часто утренняя, с тошнотой и рвотой — признаки внутричерепной гипертензии).
• Очаговые неврологические дефициты: гемипарезы, афазия, гемианопсия, нарушения координации.
• Эпилептические припадки — первый симптом примерно у 20–40 % пациентов с глиомами больших полушарий.
• Когнитивные нарушения, изменения личности, психические расстройства.
• Прогрессирующая очаговая симптоматика в течение недель и месяцев.

¶Диагностика

Основной метод первичной визуализации — МРТ головного мозга с контрастированием гадолиниемом. Типичные признаки глиом: изменение сигнала на T2/FLAIR-последовательностях, накопление контраста (характерно для высокозлокачественных форм), перитуморальный отёк, масс-эффект.

Для уточнения диагноза и степени злокачественности требуется гистологическое и молекулярно-генетическое исследование операционного материала: определение мутаций IDH1/2, статуса 1p/19q, экспрессии ATRX, промоторной области гена MGMT. Эти маркёры закреплены в классификации ВОЗ 2021 года и напрямую влияют на тактику лечения.

¶Лечение

Основные методы:

• Хирургическая резекция — первый этап при достижимой локализации; объём резекции коррелирует с выживаемостью.
• Лучевая терапия — стандарт лечения после резекции при глиомах grades II–IV.
• Химиотерапия — тенозоламид (основной препарат при глиобластоме, в комбинации с лучевой терапией по протоколу Ступпа), прокарбазин, ломустин, винкристин (протокол PCV при олигодендроглиомах).
• Таргетная терапия — бевацизумаб (ингибитор VEGF) применяется при рецидивах глиобластомы.
• Иммунотерапия — вакцины, ингибиторы контрольных точек, CAR-T клетки находятся на стадии клинических исследований.

При глиобластоме стандартом является максимальная хирургическая резекция с последующей химиолучевой терапией тенозоламидом и адъювантной химиотерапией. Несмотря на комплексный подход, рецидив неизбежен в большинстве случаев.

¶Прогноз

Выживаемость существенно различается:

Наличие мутации IDH и коделекции 1p/19q — наиболее значимые благоприятные прогностические факторы.

¶Глиомы в России

В России диагностика и лечение глиом концентрируются в нейрохирургических центрах федерального значения: НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина, а также региональные онкодиспансеры, оснащённые МРТ-оборудованием. Стандарты диагностики и лечения опухолей ЦНС утверждены клиническими рекомендациями Минздрава РФ, основанными на протоколах EANO и NCCN. Препарат тенозоламид включён в перечень жизненно необходимых лекарственных средств (ЖНВЛП).

¶Интересные факты

• Глиомы — наиболее частая опухоль мозга у детей, но у детей преобладают низкозлокачественные формы с относительно благоприятным прогнозом.
• Молекулярная классификация (IDH, 1p/19q, MGMT) полностью пересмотрела подход к прогнозированию: два пациента с одинаковой гистологической картиной могут иметь принципиально разное течение болезни.
• Глиобластома остаётся одной из немногих злокачественных опухолей, где за последние 20 лет не произошло существенного прироста медианы выживаемости.

Источники:

• Классификация опухолей центральной нервной системы ВОЗ, 5-е издание (2021).
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Опухоли головного мозга у взрослых».
• Stupp R. et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. NEJM, 2005.
• Основы нейроонкологии / под ред. А. А. Тронько, Б. В. Киселёва.
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Central Nervous System Cancers.