Гонартроз двусторонний первичный¶
Гонартроз двусторонний первичный — дегенеративно-дистрофическое поражение хрящевой ткани обоих коленных суставов, развивающееся без предшествующей травмы или конкретного заболевания-причины. Термин «первичный» указывает на идиопатическую природу болезни, то есть на отсутствие явного этиологического фактора; «двусторонний» означает одновременное или последовательное вовлечение правого и левого коленного сустава. По МКБ-10 патология кодируется как M17 (гонартроз), при двустороннем поражении уточняются подкоды M17.0–M17.9.
¶Этиология и факторы риска
Первичный гонартроз относится к полиэтиологическим заболеваниям. К основным факторам риска относят:
- возраст старше 50–60 лет (снижение регенерации хряща);
- женский пол (встречается чаще, особенно в постменопаузе);
- избыточная масса тела — повышает статическую нагрузку на суставные поверхности;
- наследственная предрасположенность (полиморфизм генов коллагена II типа, ассоциации с семейными формами остеоартроза);
- повторяющиеся микротравмы и профессиональные нагрузки (у спортсменов, грузчиков, операторов станков);
- врождённые аномалии оси конечности (варусная или валгусная деформация).
В отличие от вторичного гонартроза, первичный не связан с предшествующим разрывом мениска, повреждением связочного аппарата, ревматоидным артритом, подагрой или инфекцией сустава.
¶Патогенез
В основе заболевания лежит нарушение баланса между синтезом и деградацией матрикса гиалинового хряща. Под действием механических и биохимических факторов хондроциты начинают продуцировать преимущественно катаболические ферменты (матриксные металлопротеиназы, агрессин), что приводит к распаду коллагеновых волокон II типа и протеогликанов. Хрящ истончается, теряет упругость, на его поверхности появляются разволокнения и трещины. Обнажённая костная ткань подхрящевой пластинки компенсаторно уплотняется (субхондральный остеосклероз), по краям суставных поверхностей формируются остеофиты. Синовиальная оболочка реагирует асептическим воспалением (синовит), что поддерживает болевой синдром.
¶Классификация
По рентгенологическим стадиям (классификация Косинской):
| Стадия | Рентгенологические признаки |
|---|---|
| I | Сужение суставной щели неравномерное, лёгкое; остеосклероз не выражен |
| II | Заметное неравномерное сужение щели, множественные остеофиты, субхондральный остеосклероз |
| III | Выраженное сужение щели вплоть до костного контакта, крупные остеофиты, костные уплотнения и деформация эпифизов |
По локализации различают медиальный, латеральный и пателлофеморальный варианты; при двустороннем процессе поражение чаще симметрично медиальных отделов.
¶Клиническая картина
Ведущий симптом — боль в коленях при ходьбе, подъёме и спуске по лестнице, длительном стоянии. Боли ноют, усиливаются к вечеру, сопровождаются утренней скованностью до 15–30 минут (в отличие от ревматоидного артрита, где скованность длится более часа). Характерны:
- крепитация (хруст) при сгибании и разгибании;
- ограничение объёма движений;
- блокады сустава при ущемлении суставной мыши;
- припухлость при синовите;
- варусная или валгусная деформация на поздних стадиях.
При двустороннем процессе пациенты отмечают симметричную боль, что нередко трактуется как «износ обеих ног» и приводит к запоздалому обращению.
¶Диагностика
Основной метод — рентгенография коленных суставов в прямой и боковой проекциях (при необходимости — в аксиальной проекции надколенника). МРТ назначают при подозрении на внутрисуставные тела, повреждение менисков и связок. Лабораторные анализы (СРБ, ревмофактор, мочевая кислота) проводят для исключения воспалительных и метаболических артропатий. Диагноз первичности устанавливается методом исключения вторичных причин.
¶Лечение
Консервативная терапия включает:
- Немедикаментозные методы: снижение веса, дозированная ходьба, плавание, ЛФК, ортезы и наколенники, трости при двустороннем поражении.
- Медикаментозное лечение: НПВП (диклофенак, мелоксикам) курсами, парацетамол при лёгкой боли, хондропротекторы (глюкозамин, хондроитинсульфат) — дискуссионная эффективность, внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты и кортикостероидов при синовите.
- Физиотерапия: УВЧ, магнитотерапия, ударно-волновая терапия.
При III стадии и неэффективности консервативного лечения показано эндопротезирование коленного сустава; при двустороннем процессе операции выполняют последовательно с интервалом 3–6 месяцев.
¶Прогноз
Первичный гонартроз — хроническое прогрессирующее заболевание, полного излечения без операции не наступает. Задержка прогрессирования возможна при раннем начале комплексной терапии, контроле веса и лечебной физкультуре. После эндопротезирования качество жизни существенно улучшается, срок службы современных протезов — 15–20 лет.
¶Интересные факты
- Двусторонний гонартроз чаще выявляется у женщин, чем у мужчин, в соотношении примерно 3:1.
- Снижение веса на 5 кг уменьшает нагрузку на коленный сустав при ходьбе примерно на 15–20 кг на каждый шаг.
- В России гонартроз входит в число основных причин инвалидности по костно-мышечной патологии у лиц старше 60 лет.
¶Источники
- Руководство по ревматологии (под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Балабановой)
- Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) по остеоартрозу
- Классификация рентгенологических стадий остеоартроза (Н.С. Косинская, 1961)
- МКБ-10, рубрика M17