Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — это физиологическое или патологическое состояние, при котором содержимое желудка (пищевой химус, соляная кислота, ферменты) забрасывается обратно в пищевод. В норме эпизодический рефлюкс возникает у здоровых людей, особенно после еды, и не вызывает симптомов или повреждений слизистой оболочки. Патологический рефлюкс, приводящий к клиническим проявлениям и/или воспалительным изменениям пищевода, классифицируется как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Этиология и патогенез

Основной механизм развития ГЭР — нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС). НПС представляет собой мышечное кольцо на границе пищевода и желудка, которое в норме поддерживает тонус и препятствует ретроградному току содержимого. Причины недостаточности НПС включают:

• Транзиторные расслабления НПС — спонтанные, не связанные с глотанием эпизоды снижения тонуса, которые являются основным механизмом у большинства пациентов с ГЭРБ.
• Снижение базального давления НПС — постоянное ослабление сфинктера, часто связанное с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
• Анатомические факторы — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы смещает НПС выше диафрагмы, нарушая антирефлюксный барьер.

Дополнительные факторы, способствующие рефлюксу:

• Повышение внутрибрюшного давления (ожирение, беременность, асцит, запоры, подъём тяжестей).
• Замедление опорожнения желудка (гастропарез, сахарный диабет, приём опиоидов).
• Повышение внутрижелудочного давления (переедание, стеноз привратника).
• Нарушение клиренса пищевода (снижение перистальтики, уменьшение слюноотделения).

Патогенез повреждения слизистой оболочки пищевода при ГЭР включает воздействие агрессивных компонентов рефлюктата: соляной кислоты, пепсина, желчных кислот и ферментов поджелудочной железы. Длительный контакт с этими веществами приводит к воспалению (эзофагиту), эрозиям, язвам и, в тяжёлых случаях, к метаплазии эпителия (пищевод Барретта).

Классификация

По происхождению

• Физиологический рефлюкс — кратковременные эпизоды после еды, не вызывающие симптомов, чаще у здоровых людей. Характеризуется нормальной частотой (менее 50 эпизодов в сутки по данным pH-метрии) и отсутствием ночных эпизодов.
• Патологический рефлюкс — частые и/или длительные эпизоды, приводящие к клиническим симптомам и/или повреждению слизистой. Диагностируется при наличии более 50 эпизодов в сутки или при pH < 4 в пищеводе более 4,2% времени суток.

По клинической форме

• Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — наиболее частая форма (около 60–70% случаев ГЭРБ). Характеризуется типичными симптомами (изжога, регургитация) при отсутствии видимых эрозивных изменений слизистой при эндоскопии.
• Эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) — наличие эрозий и/или язв в дистальном отделе пищевода. Степень тяжести оценивается по Лос-Анджелесской классификации (стадии A–D).
• Пищевод Барретта — метаплазия плоского эпителия пищевода в цилиндрический, предраковое состояние. Диагностируется при гистологическом исследовании биоптатов.

По степени тяжести (Лос-Анджелесская классификация эзофагита)

Клиническая картина

Типичные симптомы

• Изжога — жжение за грудиной, распространяющееся от мечевидного отростка вверх по пищеводу. Усиливается после еды, в положении лёжа, при наклонах.
• Регургитация — пассивное забрасывание желудочного содержимого в ротоглотку, часто с кислым или горьким привкусом.
• Отрыжка — воздухом или кислым содержимым.

Внепищеводные (атипичные) симптомы

• Респираторные: хронический кашель, осиплость голоса, ларингит, бронхиальная астма (рефлюкс-индуцированная), рецидивирующие пневмонии, апноэ во сне.
• Орофарингеальные: эрозии эмали зубов, гингивит, фарингит, ощущение комка в горле (глобус фарингеус).
• Кардиальные: боль в грудной клетке, имитирующая стенокардию (некардиальная боль в груди).
• Другие: тошнота, рвота, дисфагия (затруднение глотания), одинофагия (боль при глотании).

Диагностика

Клиническое обследование

Диагноз ГЭРБ часто устанавливается на основании характерных симптомов (изжога и регургитация) и положительного ответа на эмпирическую терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП). При атипичных проявлениях или отсутствии эффекта от лечения проводятся инструментальные исследования.

Инструментальные методы

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — «золотой стандарт» для выявления эрозивного эзофагита, пищевода Барретта и исключения других заболеваний (язва, рак). Позволяет взять биопсию.
• Суточная pH-метрия пищевода — мониторинг pH в дистальной части пищевода в течение 24 часов. Определяет частоту и продолжительность эпизодов рефлюкса. Показана при неэрозивной форме, атипичных симптомах и перед хирургическим лечением.
• Импеданс-рН-метрия — дополнительно регистрирует рефлюксы независимо от их кислотности (слабые кислотные, щелочные, газовые). Применяется при рефрактерных формах ГЭРБ.
• Манометрия пищевода — измерение давления в пищеводе и НПС. Позволяет оценить перистальтику, выявить ахалазию или другие нарушения моторики.
• Рентгеноскопия с барием — выявляет грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры, язвы, но менее чувствительна для эрозивного эзофагита.

Лабораторные методы

• Анализ кала на скрытую кровь (при подозрении на кровотечение).
• Серологические тесты на Helicobacter pylori (при наличии показаний).

Лечение

Консервативное лечение

Модификация образа жизни

• Снижение массы тела при ожирении.
• Отказ от курения и алкоголя.
• Избегание продуктов, снижающих тонус НПС: жирная пища, шоколад, кофеин, мята, цитрусовые, томаты, острые блюда.
• Дробное питание (5–6 раз в день небольшими порциями).
• Последний приём пищи за 3–4 часа до сна.
• Сон с приподнятым головным концом кровати (на 15–20 см).
• Избегание наклонов и физических нагрузок после еды.

Медикаментозная терапия

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — препараты первой линии (омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол). Подавляют секрецию соляной кислоты в желудке. Стандартный курс — 4–8 недель, затем поддерживающая терапия или терапия по требованию.
• Антациды — нейтрализуют кислоту (алюминия гидроксид, магния гидроксид). Применяются для быстрого купирования изжоги, но не для длительного лечения.
• Альгинаты — образуют защитный барьер на поверхности желудочного содержимого (например, натрия альгинат). Эффективны при регургитации.
• Прокинетики — стимулируют моторику желудка и пищевода (домперидон, метоклопрамид). Применяются в комбинации с ИПП при задержке опорожнения желудка.
• Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов — фамотидин, низатидин. Используются как альтернатива ИПП при лёгких формах или в ночное время.

Хирургическое лечение

Показания: неэффективность медикаментозной терапии, большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пищевод Барретта, рецидивирующие аспирационные пневмонии, непереносимость ИПП.

• Фундопликация по Ниссену — лапароскопическая операция, при которой дно желудка оборачивается вокруг нижнего отдела пищевода, формируя антирефлюксный клапан. Эффективность достигает 85–90%.
• Фундопликация по Тупе — частичная (задняя) фундопликация, используется при нарушении перистальтики пищевода.
• Эндоскопические методы — радиочастотная абляция (Stretta), эндоскопическая фундопликация, имплантация магнитных бус (LINX). Применяются ограниченно.

Осложнения

• Эрозивный эзофагит — воспаление с образованием эрозий и язв.
• Стриктура пищевода — сужение просвета из-за рубцевания, проявляющееся дисфагией.
• Пищевод Барретта — метаплазия эпителия, повышающая риск аденокарциномы пищевода в 30–40 раз.
• Кровотечение — из эрозий или язв (редко).
• Аспирационная пневмония — при забросе содержимого в дыхательные пути.

Профилактика

• Поддержание нормальной массы тела.
• Рациональное питание с ограничением жирной, острой и кислой пищи.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Избегание переедания и поздних приёмов пищи.
• Регулярная физическая активность без упражнений, повышающих внутрибрюшное давление.
• При наличии ГЭРБ — регулярное наблюдение у гастроэнтеролога, контрольная ЭГДС (при эрозивной форме и пищеводе Барретта — каждые 3–5 лет).

Эпидемиология

ГЭРБ является одним из самых распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта. По данным эпидемиологических исследований, распространённость в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 10–20% взрослого населения. В России частота встречаемости оценивается в 15–25%. Заболеваемость увеличивается с возрастом, чаще страдают люди старше 40 лет. Ожирение, курение и беременность являются значимыми факторами риска.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. У большинства пациентов симптомы контролируются медикаментозной терапией. При неэрозивной форме ремиссия достигается в 70–80% случаев. Эрозивная форма требует более длительного лечения и наблюдения. Пищевод Барретта требует регулярного эндоскопического контроля с биопсией для раннего выявления дисплазии и рака. Риск малигнизации при пищеводе Барретта составляет 0,1–0,5% в год.

Источники

• Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97.
• Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology. 2013;108(3):308–328.
• Gyawali C.P., Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018;154(2):267–276.
• El-Serag H.B., Sweet S., Winchester C.C., Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2014;63(6):871–880.
• Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современные подходы к диагностике и лечению. Клиническая медицина. 2019;97(1):5–12.