Ингибиторы протонной помпы в гастроэнтерологии¶

Ингибиторы протонной помпы (ИПП, ингибиторы протонного насоса) — группа лекарственных препаратов, снижающих секрецию соляной кислоты в желудке путём необратимого блокирования фермента H⁺/K⁺-АТФазы (протонной помпы) в париетальных клетках слизистой оболочки желудка. Являются основой терапии кислотозависимых заболеваний гастроэнтерологии, обладая наибольшей антисекреторной активностью среди всех известных классов противоязвенных средств.

¶История

Первым ингибитором протонной помпы стал омепразол, синтезированный в 1979 году шведской компанией Astra (ныне AstraZeneca) под руководством химика Арвида Карлссона. Препарат поступил в клиническую практику в 1988 году. За открытие механизма действия ИПП Карлссон был удостоен Нобелевской премии по физиологии или медицине в 1988 году. В последующие годы были разработаны более поздние поколения препаратов: лансопразол (1991), пантопразол (1994), рабепразол (1998) и эзомепразол (2000), являющийся оптически чистым S-изомером омепразола.

¶Фармакология

¶Механизм действия

ИПП являются слабыми основаниями (пролекарствами). Они накапливаются в кислой среде секреторных канальцев париетальных клеток, где протонируются и превращаются в активные сульфенамиды. Активная форма ковалентно связывается с цистеиновыми остатками H⁺/K⁺-АТФазы, необратимо инактивируя фермент. Восстановление секреции возможно только после синтеза новых молекул фермента, что обеспечивает длительный (до 24–48 часов) антисекреторный эффект.

¶Фармакокинетика

Все ИПП подвергаются метаболизму в печени через систему цитохрома P450 (преимущественно изоферменты CYP2C19 и CYP3A4). Период полувыведения составляет 1–2 часа, однако клиническая продолжительность действия значительно выше за счёт необратимого связывания. Биодоступность омепразола и эзомепразола снижается при приёме пищи, тогда как пантопразол и рабепразол демонстрируют меньшую зависимость от еды.

¶Клиническое применение

¶Основные показания

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), включая эрозивный эзофагит и внепищеводные проявления;
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в составе эрадикационной терапии Helicobacter pylori);
• Функциональная диспепсия;
• Синдром Золлингера–Эллисона (гастринома);
• Профилактика и лечение НПВП-ассоциированных гастропатий;
• Профилактика стрессовых язв у пациентов отделений интенсивной терапии;
• Лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (внутривенные формы).

¶Эрадикация Helicobacter pylori

ИПП входят в стандартные схемы тройной и квадротерапии. Ингибируя кислотную секрецию, они повышают pH желудочного содержимого, что увеличивает чувствительность бактерии к антибиотикам (кларитромицину, амоксициллину, метронидазолу) и способствует переходу H. pylori в вегетативную форму.

¶Сравнительная характеристика препаратов

¶Побочные эффекты и риски длительной терапии

Кратковременный приём обычно хорошо переносится. Возможны головная боль, диарея, тошнота, метеоризм. Длительное (более 1 года) непрерывное применение ассоциировано с рядом потенциальных рисков:

• Гипомагниемия, повышающая риск аритмий;
• Дефицит витамина B₁₂ (кобаламина) вследствие снижения всасывания;
• Повышенный риск переломов костей (остеопороз);
• Повышенный риск инфекции Clostridium difficile и других кишечных инфекций;
• Возможное развитие гипергастринемии и, в редких случаях, нейроэндокринных опухолей желудка (карциноидов) при многолетней терапии.

¶Особые группы пациентов

При беременности ИПП назначаются с осторожностью; предпочтение отдаётся пантопразолу и рабепразолу, имеющим наименьший доказанный риск. У пациентов с циррозом печени и пожилых лиц рекомендуется коррекция дозы. При одновременном приёме клопидогрела и омепразола возможно снижение антиагрегантного эффекта первого, поэтому предпочтительно использовать пантопразол.

¶Критика и ограничения

Критике подвергается необоснованно широкое назначение ИПП, особенно в стационарах, без чётких показаний. Исследования последних лет указывают на синдром «рикошета» (кислотного отскока) после резкой отмены препарата, что требует постепенного снижения дозы. Также обсуждается связь длительного приёма ИПП с развитием деменции и хронической болезни почек, однако данные остаются противоречивыми и требуют дальнейшего изучения.

¶Источники

• Ивашкин В. Т., Маев И. В., Трухманов А. С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. — М., 2020.
• Клиническая фармакология: учебник / под ред. В. Г. Кукеса. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия. — М.: Боргес, 2002.
• Freedberg D. E., Kim L. S., Yang Y. X. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors // Clinical Gastroenterology and Hepatology. — 2017.