Hallux valgus — деформация первого пальца стопы¶

Hallux valgus (лат. hallux — большой палец стопы, valgus — отклонённый наружу) — это деформация первого пальца стопы, при которой первый палец отклоняется кнаружи (к мизинцу), а первая плюсневая кость — внутрь, с образованием костного выступа («шишки») на медиальном (внутреннем) крае стопы. Синонимы: вальгусная деформация первого пальца стопы, вальгусная деформация стопы, в народе — «косточка на ноге». Патология относится к наиболее распространённым деформациям стопы и сопровождается болью, нарушением походки и трудностями при подборе обуви.

¶Эпидемиология

По данным различных исследований, вальгусная деформация первого пальца встречается у 23–36 % взрослого населения в возрасте старше 21 года. Распространённость显著 выше среди женщин: соотношение женщин и мужчин составляет примерно 15:1, что связывают с ношением узкой обуви на каблуке и более эластичными связками. С возрастом частота увеличивается: если в возрастной группе 21–30 лет деформация выявляется примерно у 5 % женщин, то после 65 лет — примерно у 30 %. Наследственный фактор играет существенную роль: при наличии вальгусной деформации у матери риск её развития у дочери возрастает в несколько раз.

¶Этиология и патогенез

Причины развития hallux valgus многофакторны:

• Наследственная предрасположенность — генетически обусловленная слабость соединительной ткани, плоскостопие, особенности строения первой плюсневой кости и головки первой плюсневой кости.
• Механические факторы — ношение тесной обуви с узким носком и высоким каблуком, которое вынуждает пальцы смещаться кнаружи и повышает нагрузку на первый палец.
• Плоскостопие — поперечное и продольное плоскостопие изменяет биомеханику стопы и способствует деформации.
• Профессиональные и спортивные нагрузки — длительное пребывание на ногах, занятия балетом, фигурным катанием.
• Сопутствующие заболевания — ревматоидный артрит, подагра, нейромышечные заболевания, остеопороз.

Механизм развития деформации связан с постепенным растяжением и ослаблением медиальной коллатеральной связки первого пальца и сухожилий-сгибателей, которые начинают тянуть первый палец кнаружи. Головка первой плюсневой кости смещается медиально, формируется подвывих в плюснефаланговом суставе, образуется экзостоз (костный выступ). Далее деформация прогрессирует: первый палец начинает перекрывать второй, возможно развитие молоточкообразной деформации второго пальца.

¶Классификация

Выделяют три степени тяжести вальгусной деформации в зависимости от угла отклонения первого пальца (угол hallux valgus) и угла между первой и второй плюсневыми костями (интерметатарзальный угол):

Дополнительно оценивают подвывих в плюснефаланговом суставе, состояние суставного хряща и степень ригидности (фиксированности) деформации.

¶Клиническая картина

Основные симптомы hallux valgus:

• Боль — локализуется в области «шишки» и первом плюснефаланговом суставе, усиливается при ходьбе и ношении обуви.
• Воспаление слизистой сумки (бурсит) — покраснение, отёк, болезненность в области костного выступа.
• Деформация стопы — отклонение первого пальца, смещение первого пальца над вторым, расширение переднего отдела стопы.
• Мозоли и гиперкератоз — в области головки первой плюсневой кости и на втором пальце.
• Ограничение подвижности — в тяжёлых случаях развивается анкилоз плюснефалангового сустава.

При прогрессировании изменяется походка: пациенты щадят передний отдел стопы, переносят нагрузку на наружный край, что может приводить к боли в области пятки и наружной лодыжки.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании осмотра и подтверждается рентгенографией стопы в прямой проекции стоя с нагрузкой. На рентгенограммах измеряют угол hallux valgus, интерметатарзальный угол, оценивают подвывих в плюснефаланговом суставе, состояние суставных поверхностей и наличие артроза. Дополнительно могут назначаться МРТ или КТ при подозрении на асептический некроз головки первой плюсневой кости (болезнь Фрейберга) или другие осложнения.

¶Консервативное лечение

Консервативная терапия не устраняет деформацию, но позволяет уменьшить боль и замедлить прогрессирование:

• ношение обуви с широким носком, на низком каблуке, с наличием достаточно объёма в переднем отделе;
• ортопедические стельки, супинаторы, межпальцевые разделители и ночные ортезы (шинирование);
• физиотерапия, лечебная физкультура, упражнения для мышц стопы;
• местное применение нестероидных противовоспалительных средств, инъекции глюкокортикоидов в область бурсита;
• снижение нагрузки на передний отдел стопы, контроль массы тела.

¶Хирургическое лечение

Показаниями к операции служат стойкая боль, не поддающаяся консервативной терапии, выраженная деформация, нарушение походки, рецидивирующий бурсит. Хирургические методы многочисленны (свыше 100 модификаций) и делятся на:

• Мягкотканные операции — пластика сухожилий и связок (например, операция McBride).
• Остеотомии — рассечение и перемещение костей плюсны и фаланг (Chevron, Scarf, проксимальная остеотомия, артродез плюснефалангового сустава при тяжёлых деформациях).
• Экзостэктомия — удаление костного выступа (как правило, в комбинации с другими методами).

Выбор метода зависит от степени деформации, возраста пациента, состояния суставного хряца и сопутствующей патологии. После операции обычно требуется 6–12 недель реабилитации с ограничением нагрузки на стопу.

¶Осложнения

При отсутствии лечения возможны: прогрессирующая деформация, артроз первого плюснефалангового сустава, рецидивирующий бурсит, молоточкообразная деформация второго-третьего пальцев, неврит плантарного нерва (Мортона), нарушение походки. После хирургического лечения возможны рецидив деформации, остеонекроз головки первой плюсневой кости, инфекционные осложнения, длительный отёк стопы.

¶Профилактика

Профилактические меры включают ношение обуви с широким носком и устойчивым каблуком не выше 4–5 см, раннее лечение плоскостопия, выполнение упражнений для укрепления мышц стопы, контроль массы тела. При раннем выявлении деформации консервативные методы наиболее эффективны.

¶История

Вальгусная деформация первого пальца стопы описана ещё в античной медицине. Термин «hallux valgus» закрепился в латинской анатомической номенклатуре. Хирургическое лечение развивалось с XIX века: в 1816 году описана первая остеотомия первого пальца, в 1923 году предложена операция McBride, в 1960-е годы — остеотомия Chevron. В России исследования по хирургии стопы развивались в трудах Н. И. Пирогова, а в XX веке — в работах отечественных ортопедов по коррекции деформаций стопы.

¶Источники

• Косинская Н. С. Ортопедия: руководство для врачей
• Руководство по ортопедии и травматологии (под ред. С. П. Миронова)
• Родионова О. В. Деформации стоп: диагностика и лечение
• Клинические рекомендации РОО (Российского ортопедического общества) по лечению вальгусной деформации первого пальца стопы