Hallux valgus: причины, симптомы и лечение¶

Hallux valgus — это деформация первого пальца стопы, при которой он отклоняется кнаружи (в сторону второго пальца), а первая плюсневая кость смещается внутрь, образуя костный выступ («шишку») у основания большого пальца. Заболевание относится к числу наиболее распространённых ортопедических патологий переднего отдела стопы и в обиходе часто называется «косточкой на ноге». Вальгусная деформация первого пальца стопы встречается преимущественно у женщин (по разным данным, в 8–10 раз чаще, чем у мужчин) и, как правило, манифестирует после 30–40 лет.

¶Причины и факторы риска

Точная этиология hallux valgus до конца не установлена, однако выделяют комплекс факторов, способствующих развитию деформации:

• Наследственная предрасположенность. Слабость соединительной ткани, гипермобильность суставов и особенности строения стопы (например, широкая передняя часть, длинная первая плюсневая кость) передаются по наследству. Семейный анамнез отмечается у значительной части пациентов.
• Ношение неудобной обуви. Узкие носки, высокий каблук (более 5 см) и жёсткая негнущаяся подошва создают неравномерную нагрузку на передний отдел стопы, что провоцирует смещение пальца. Этот фактор считается одним из главных «модифицируемых» триггеров.
• Поперечное плоскостопие. Уплощение поперечного свода стопы приводит к перераспределению нагрузки и веерообразному расхождению плюсневых костей.
• Избыточная масса тела. Увеличивает давление на передний отдел стопы.
• Эндокринные и обменные нарушения. Гормональные изменения (например, в период менопаузы), ревматоидный артрит, подагра и другие системные заболевания могут ослаблять связочный аппарат.
• Профессиональные нагрузки. Длительное стояние или ходьба, занятия балетом, некоторыми видами спорта.

¶Симптомы

Клиническая картина развивается постепенно. На начальных стадиях пациенты отмечают косметический дефект и быструю утомляемость ног. По мере прогрессирования появляются:

• Болезненность в области выступающей «косточки», усиливающаяся при ходьбе, ношении обуви, а также в состоянии покоя (при воспалении).
• Отёчность и покраснение мягких тканей над суставом (признаки бурсита — воспаления слизистой сумки сустава).
• Отклонение большого пальца кнаружи, иногда с наложением на второй палец (в запущенных случаях).
• Деформация соседних пальцев — молоткообразная деформация второго и третьего пальцев, натоптыши под головками плюсневых костей.
• Ограничение подвижности в плюснефаланговом суставе.
• Изменение походки — пациент щадит больную ногу, что может приводить к перегрузке смежных суставов (коленных, тазобедренных) и позвоночника.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании осмотра и инструментальных методов. Основным методом подтверждения является рентгенография стопы в прямой и боковой проекциях с нагрузкой. По снимкам оценивают степень деформации: величину вальгусного угла (между первой плюсневой костью и проксимальной фалангой) и межплюсневого угла. В зависимости от значений этих углов выделяют три степени деформации:

• I степень: вальгусный угол менее 25°, межплюсневый — менее 12°;
• II степень: вальгусный угол 25–35°, межплюсневый — 12–18°;
• III степень: вальгусный угол более 35°, межплюсневый — более 18°.

В сложных случаях дополнительно применяют МРТ или КТ для оценки состояния хряща и мягких тканей, а также плантографию (компьютерный анализ отпечатка стопы).

¶Лечение

¶Консервативная терапия

Применяется при I степени деформации, а также в качестве подготовки к операции или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. Она направлена на устранение симптомов и замедление прогрессирования, но не на исправление уже сформировавшейся костной деформации:

• Смена обуви на широкую, с низким каблуком (до 3–4 см) и свободным носком.
• Ортопедические приспособления: межпальцевые разделители, силиконовые вкладыши, ночные шины (бандажи), которые удерживают палец в физиологическом положении.
• Индивидуальные ортопедические стельки и супинаторы для коррекции поперечного плоскостопия.
• Противовоспалительная терапия — нестероидные противовоспалительные препараты (местно или внутрь) при болевом синдроме и бурсите.
• Физиотерапия — ударно-волновая терапия, ультразвук, магнитотерапия, лечебная физкультура для укрепления мышц свода стопы.

¶Хирургическое лечение

Операция (остеотомия) показана при II–III степени деформации, выраженном болевом синдроме, неэффективности консервативного лечения и значительном нарушении функции стопы. Существует более 200 методик, выбор зависит от типа деформации, возраста и состояния тканей. Наиболее распространены:

• Дистальные остеотомии (например, по Шеврону, по Остину) — выполняются при лёгкой и средней деформации, через небольшой разрез.
• Проксимальные и диафизарные остеотомии (например, по Лапидусу, по Скарфу) — при выраженных углах деформации.
• Артродез (обездвиживание сустава) — применяется при грубых деформациях или артрозе сустава.

В ходе операции иссекается костный выступ, плюсневая кость смещается и фиксируется винтами или спицами, восстанавливается натяжение сухожилий. Современные методики (миниинвазивная хирургия) позволяют сократить срок реабилитации. После операции требуется ношение специальной обуви (разгрузочный ботинок) в течение 4–6 недель, затем — курс ЛФК и физиотерапии. Полное восстановление занимает от 2 до 6 месяцев.

¶Профилактика

Для предотвращения развития hallux valgus рекомендуется:

• носить удобную обувь по размеру с широким носком и каблуком не выше 4 см;
• при плоскостопии использовать ортопедические стельки;
• контролировать массу тела;
• выполнять упражнения для укрепления мышц стопы (захватывание пальцами мелких предметов, ходьба босиком по неровной поверхности);
• своевременно лечить сопутствующие эндокринные и ревматологические заболевания.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Вальгусная деформация первого пальца стопы» (Ассоциация травматологов-ортопедов России).
• Учебник «Травматология и ортопедия» под ред. Н. В. Корнилова.
• Статья «Hallux valgus: современные аспекты диагностики и лечения» (журнал «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова»).