Холестерин ЛПВП¶

Холестерин ЛПВП (липопротеины высокой плотности, HDL-холестерин) — фракция холестерина крови, переносимая липопротеинами высокой плотности; в клинической и разговорной практике именуется «хорошим холестерином» за способность выводить избыток холестерина из тканей и сосудистой стенки обратно в печень. Обратная фракция — ЛПНП (липопротеины низкой плотности), известная как «плохой холестерин», — считается атерогенной. Нормальный уровень ЛПВП-холестерина у взрослых, по рекомендациям российских и международных экспертов, составляет не менее 1,0 ммоль/л для мужчин и 1,2 ммоль/л для женщин; значения выше 1,5 ммоль/л трактуются как кардиопротективные.

¶Биологическая роль

Основная функция ЛПВП — обратный транспорт холестерина. Липопротеины высокой плотности собирают избыточный холестерин из периферических тканей, включая эндотелий артерий, и доставляют его в печень, где тот либо включается в синтез желчных кислот, либо выводится. Этот процесс описан как «рецептор-опосредованный обратный транспорт» и считается ключевым механизмом антиатерогенного действия ЛПВП.

Дополнительно ЛПВП обладают:

• антиоксидантными свойствами (ингибируют окисление ЛПНП в сосудистой стенке);
• противовоспалительным действием (снижают выработку провоспалительных цитокинов эндотелием);
• антитромботическим эффектом (подавляют агрегацию тромбоцитов);
• способностью поддерживать функцию эндотелия за счёт стимуляции продукции оксида азота.

¶Классификация липопротеинов по плотности

Плотность липопротеинов определяется соотношением белка и липидов в их составе: чем выше доля аполипопротеинов, тем выше плотность частицы. ЛПВП содержат наибольшее количество белка (примерно 50 % массы) и наименьшее — триглицеридов.

¶Измерение уровня

Уровень ЛПВП-холестерина определяется биохимическим анализом крови натощак. В России стандартный липидный профиль включает общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды; расчёт атерогенного индекса (коэффициента) выполняется по формуле Карнера: (общий холестерин − ЛПВП) / ЛПВП. Значение выше 3 трактуется как повышенный риск атеросклероза.

Важно, что уровень ЛПВП не всегда отражает функциональное состояние частиц. Существуют подтипы ЛПВП (HDL2 и HDL3), различающиеся размером и эффективностью обратного транспорта; у части пациентов с нормальным уровнем ЛПВП их защитные свойства снижены. Этот феномен получил название «дисфункционального HDL».

¶Факторы, влияющие на уровень ЛПВП

Повышают уровень ЛПВП:

• физическая активность (регулярные аэробные нагрузки увеличивают концентрацию на 5–10 %);
• умеренное потребление алкоголя (по данным ряда исследований, эффект наиболее выражен для вина);
• отказ от курения (прекращение курения повышает ЛПВП в среднем на 5–10 %);
• потребление полиненасыщенных жирных кислот (омега-3, омега-6);
• снижение избыточной массы тела.

Снижают уровень ЛПВП:

• избыточное потребление трансжиров и простых углеводов;
• малоподвижный образ жизни;
• ожирение, особенно абдоминальное;
• гипертриглицеридемия;
• некоторые заболевания (сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром);
• генетические факторы (гипоальфа-липопротеинемия).

¶Лекарственная коррекция

Прямых препаратов, избирательно повышающих ЛПВП, в клинической практике немного. Статины увеличивают ЛПВП умеренно (на 5–10 %), основной их эффект направлен на снижение ЛПНП. Фибраты (фенофибрат, безафибрат) повышают ЛПВП на 10–15 %, но применяются преимущественно при гипертриглицеридемии. Ниацин (никотиновая кислота) в высоких дозах увеличивает ЛПВП на 15–35 %, однако в России и ряде стран его клиническое использование ограничено из-за побочных эффектов (приливы, гепатотоксичность).

Попытки фармакологического повышения ЛПВП с помощью ингибиторов протеина СЕТРП и апоA-I милано не привели к ожидаемому снижению сердечно-сосудистых событий в крупных рандомизированных исследованиях, что сместило акцент с количества ЛПВП на их качество.

¶Клиническое значение

Низкий уровень ЛПВП (< 1,0 ммоль/л у мужчин, < 1,2 ммоль/л у женщин) признан независимым фактором риска ишемической болезни сердца и включён в шкалы SCORE и SCORE2, используемые в России для оценки сердечно-сосудистого риска. Эпидемиологические исследования, включая российские, показывают обратную зависимость: каждое повышение ЛПВП на 0,26 ммоль/л ассоциируется со снижением риска коронарных событий примерно на 3 %.

Вместе с тем в последние десятилетия пересматривается роль ЛПВП как мишени для терапии: повышенный ЛПВП, обусловленный генетическими мутациями (например, в гене ABCA1 при болезни Танжера), не всегда защищает от атеросклероза, если функция частиц нарушена.

¶Интересные факты

• ЛПВП синтезируются в печени и кишечнике; в крови они постоянно «дозаряжаются» холестерином, отдаваемым клетками, и «разгружаются» в печени посредством рецептора SR-BI.
• У женщин до менопаузы уровень ЛПВП в среднем на 0,2–0,3 ммоль/л выше, чем у мужчин того же возраста, что частично объясняет более низкую заболеваемость ИБС у молодых женщин.
• Один из крупнейших вкладов в изучение обратного транспорта внёс российский учёный-биохимик, чьи работы по липидному обмену вошли в учебники.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена».
• Национальные рекомендации «Профилактика и лечение атеросклероза» (пересмотр 2020 г.).
• ESC/EAS Guidelines on the Management of Dyslipidaemias (2019).
• Ковалёв В. Н., Мареев В. Ю. «Дислипидемии: диагностика, лечение, профилактика».
• Материалы Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК).