Гипертриглицеридемия: диагностика и лечение¶

Гипертриглицеридемия — это состояние, характеризующееся повышенным уровнем триглицеридов (ТГ) в плазме крови. Триглицериды являются основным источником энергии для клеток и поступают в организм с пищей, а также синтезируются в печени. В клинической практике гипертриглицеридемия рассматривается как одна из форм дислипидемии, ассоциированная с повышенным риском развития острого панкреатита и сердечно-сосудистых заболеваний.

¶Классификация и критерии диагностики

В зависимости от концентрации триглицеридов натощак выделяют несколько степеней тяжести состояния:

По этиологическому принципу гипертриглицеридемию разделяют на первичную (генетически обусловленную) и вторичную (развившуюся вследствие других заболеваний или приёма лекарств). К первичным формам относятся семейная гипертриглицеридемия, семейная комбинированная гиперлипидемия и дефицит липопротеинлипазы. Вторичные причины включают ожирение, сахарный диабет 2 типа, гипотиреоз, хроническую болезнь почек, алкоголизм и приём некоторых препаратов (эстрогены, тиазидные диуретики, бета-блокаторы, глюкокортикоиды).

¶Диагностика

Диагностика гипертриглицеридемии основана на результатах лабораторного исследования липидного профиля. Основным показателем является уровень триглицеридов в сыворотке крови, определённый после 12-часового голодания. Для уточнения диагноза и оценки сердечно-сосудистого риска дополнительно определяют общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой и высокой плотности, а также аполипопротеин B.

При уровне триглицеридов выше 11,3 ммоль/л (1000 мг/дл) сыворотка крови приобретает характерный молочный вид (хилёзная сыворотка), что связано с накоплением хиломикронов. В таких случаях требуется исключить вторичные причины, прежде всего некомпенсированный сахарный диабет и злоупотребление алкоголем. Дополнительно может проводиться генетическое тестирование при подозрении на наследственные формы заболевания.

¶Лечение

¶Немедикаментозная коррекция

Терапия гипертриглицеридемии начинается с модификации образа жизни, которая является обязательным компонентом лечения при любой степени тяжести. Основные рекомендации включают:

• ограничение потребления простых углеводов и сахара;
• снижение потребления насыщенных жиров и трансжиров;
• полный отказ от алкоголя, особенно при уровне ТГ > 5,6 ммоль/л;
• увеличение физической активности (не менее 150 минут умеренной нагрузки в неделю);
• снижение массы тела при её избытке;
• увеличение потребления омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (жирная рыба, льняное масло).

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа важное значение имеет достижение целевых показателей гликемического контроля, поскольку гипергликемия напрямую стимулирует синтез триглицеридов в печени.

¶Медикаментозная терапия

Показания к назначению лекарственных препаратов определяются уровнем триглицеридов и наличием сопутствующих факторов риска. При уровне ТГ > 5,6 ммоль/л медикаментозное лечение начинают незамедлительно в связи с высоким риском острого панкреатита. При умеренной гипертриглицеридемии (2,3–5,6 ммоль/л) терапию назначают при отсутствии эффекта от немедикаментозной коррекции в течение 3–6 месяцев.

Основные группы препаратов:

• Фибраты (фенофибрат, ципрофибрат) — препараты первой линии при тяжёлой гипертриглицеридемии. Активируют рецепторы PPAR-α, что приводит к усилению липолиза и снижению синтеза триглицеридов в печени. Снижают уровень ТГ на 30–50%.
• Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты) в дозе 2–4 г/сутки — снижают уровень ТГ на 20–30%.
• Статины — назначаются при сочетании гипертриглицеридемии с повышенным уровнем холестерина ЛПНП. Обладают умеренным гипотриглицеридемическим эффектом.
• Никотиновая кислота — в настоящее время используется ограниченно из-за побочных эффектов и наличия более безопасных альтернатив.

При очень высоком уровне триглицеридов (> 11,3 ммоль/л) возможно применение комбинированной терапии фибратами и омега-3-жирными кислотами. В редких случаях, при развитии острого панкреатита на фоне хилёза крови, применяется плазмаферез.

¶Прогноз и мониторинг

Эффективность лечения оценивают по динамике уровня триглицеридов. Контроль липидного профиля рекомендуется проводить каждые 4–12 недель до достижения целевых значений, затем — каждые 6–12 месяцев. У пациентов, получающих фибраты, необходимо регулярно контролировать функцию печени и уровень креатинина.

При адекватной терапии и соблюдении рекомендаций по образу жизни риск развития острого панкреатита у пациентов с очень высоким уровнем триглицеридов существенно снижается. Однако полностью нормализовать уровень ТГ при наследственных формах заболевания удаётся не всегда, что требует длительного наблюдения у врача-кардиолога или терапевта.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена» (Российское кардиологическое общество, 2023).
• Рекомендации ESC/EAS по лечению дислипидемий (2019).
• Гендельман Г. И., Ройтберг Г. Е. Внутренние болезни. Лабораторная диагностика. — М.: МЕДпресс-информ, 2013.