Хронический апикальный периодонтит¶

Хронический апикальный периодонтит — это длительно текущее воспалительное заболевание тканей, окружающих верхушку корня зуба (периодонта), возникающее как исход острого воспаления или как первично-хронический процесс вследствие длительного воздействия инфекции из корневого канала. Относится к числу наиболее распространённых стоматологических патологий и часто протекает малосимптомно, обнаруживаясь случайно при рентгенологическом исследовании.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной служит инфицирование периапикальных тканей микрофлорой корневого канала. Преобладают анаэробные и факультативно-анаэробные бактерии, формирующие биоплёнку на стенках канала: стрептококки, превотеллы, порфиромонады, фузобактерии. Инфекция проникает через апикальное отверстие при пульпите, травме, некачественном эндодонтическом лечении или вследствие краевого проникновения по десневой борозде.

Дополнительные факторы — травма зуба, токсическое действие пломбировочных материалов и медикаментов, выведенных за верхушку, а также аутоиммунные реакции на продукты распада тканей. В ответ на раздражение в периодонте развивается продуктивное воспаление с образованием грануляционной ткани, фиброзной капсулы или эпителиальной выстилки.

¶Классификация

По морфологическим и клинико-рентгенологическим признакам выделяют три основные формы:

Отдельно рассматривают кистогранулёму и радикулярную (апикальную) кисту — как исход длительного гранулематозного процесса. По локализации различают апикальный и маргинальный периодонтит, по происхождению — инфекционный, травматический и медикаментозный.

¶Клиническая картина

Хронический апикальный периодонтит часто не имеет выраженных субъективных симптомов. Пациент может не предъявлять жалоб либо отмечать периодический дискомфорт при накусывании, чувство «выросшего» зуба, изменение цвета коронки (зуб становится тусклым, сероватым из-за некроза пульпы).

При гранулирующей форме возможны свищевые ходы на десне или коже, гнойное отделяемое, увеличение регионарных лимфоузлов. Гранулематозный процесс длительное время протекает бессимптомно и нередко выявляется при обострении. Фиброзная форма обычно не даёт клинических проявлений и обнаруживается рентгенологически.

Обострение хронического процесса сопровождается болью, отёком, гиперемией слизистой, иногда повышением температуры тела и общим недомоганием — картина, сходная с острым периодонтитом или периоститом.

¶Диагностика

Основу диагностики составляет комплекс клинических и инструментальных методов:

• Осмотр и зондирование — выявление кариозной полости, сообщения с полостью зуба, свищей.
• Перкуссия — слабоболезненная или безболезненная при хроническом течении.
• Термометрия — реакция на холод отсутствует (пульпа некротизирована).
• Рентгенография — ключевой метод. Внутриротовой снимок выявляет расширение периодонтальной щели, очаг деструкции костной ткани у верхушки, форму и размеры изменений.
• Электроодонтодиагностика — показатели свыше 100 мкА, свидетельствующие о гибели пульпы.
• Компьютерная томография (конусно-лучевая) — уточняет объём деструкции, состояние корней и соседних структур.

Дифференциальную диагностику проводят с острым периодонтитом, периоститом, остеомиелитом, радикулярной кистой, а также с невралгией тройничного нерва и одонтогенным гайморитом.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение источника инфекции и восстановление периапикальных тканей. Основной метод — эндодонтическое лечение:

1. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов.
2. Антисептическая обработка (гипохлорит натрия, хлоргексидин).
3. Пломбирование каналов до апикального отверстия.
4. При необходимости — временное лечебное пломбирование с гидроксидом кальция.

При значительной деструкции, кистах, невозможности качественной обработки каналов или наличии свищей применяют хирургические методы: резекцию верхушки корня, цистэктомию, гемисекцию, ампутацию корня. В ряде случаев показано удаление зуба.

Физиотерапия (УВЧ, электрофорез, лазеротерапия) используется как вспомогательное средство. При обострении дополнительно назначают антибактериальные и противовоспалительные препараты.

¶Прогноз и профилактика

При своевременном и качественном лечении прогноз благоприятный: очаг деструкции костной ткани постепенно замещается, воспаление стихает. Отсутствие терапии ведёт к прогрессированию процесса, формированию кисты, распространению инфекции на челюстные кости и мягкие ткани, развитию одонтогенного остеомиелита и флегмон.

Профилактика включает регулярную санацию полости рта, своевременное лечение кариеса и пульпита, качественное эндодонтическое лечение, диспансерное наблюдение и контрольные рентгеновские исследования после лечения.

¶Значение и распространённость

Хронический апикальный периодонтит занимает одно из ведущих мест среди одонтогенных заболеваний. По данным стоматологических исследований, апикальные поражения выявляются у значительной части взрослого населения, а в структуре осложнений кариеса уступают лишь пульпиту. В России проблема остаётся актуальной в связи с распространённостью осложнённого кариеса и необходимостью повышения качества эндодонтической помощи.

Источники: учебники по терапевтической стоматологии, руководства по эндодонтии, клинические рекомендации по диагностике и лечению апикального периодонтита, материалы профильных стоматологических изданий.