Хронический бронхит

Хронический бронхит — это прогрессирующее воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся кашлем с выделением мокроты на протяжении не менее трёх месяцев в году в течение двух или более лет подряд (критерий Всемирной организации здравоохранения). Заболевание относится к группе хронических обструктивных болезней лёгких (ХОБЛ) и является одной из наиболее распространённых причин длительной нетрудоспособности и инвалидности среди взрослого населения, особенно в индустриально развитых странах.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Основной причиной развития хронического бронхита является длительное воздействие на слизистую оболочку бронхов повреждающих агентов. Наиболее значимым фактором риска считается курение табака (активное и пассивное). По данным исследований, у курящих людей риск развития заболевания в 3–5 раз выше, чем у некурящих. Среди других этиологических факторов выделяют:

• Профессиональные вредности (угольная, цементная, асбестовая пыль, пары кислот и щелочей, токсичные газы)
• Загрязнение атмосферного воздуха (выхлопные газы, промышленные выбросы, продукты сгорания биотоплива)
• Рецидивирующие респираторные инфекции (вирусы, бактерии, атипичная флора)
• Наследственная предрасположенность (дефицит альфа-1-антитрипсина)
• Хронические заболевания верхних дыхательных путей (синусит, тонзиллит)

Патогенетические механизмы

В основе патогенеза хронического бронхита лежит хроническое воспаление слизистой оболочки бронхов, приводящее к следующим изменениям:

1. Гиперсекреция слизи — увеличение количества и вязкости бронхиального секрета за счёт гипертрофии бокаловидных клеток и слизистых желёз.
2. Мукоцилиарная недостаточность — нарушение функции реснитчатого эпителия, что затрудняет эвакуацию мокроты.
3. Ремоделирование бронхов — утолщение стенки бронхов, фиброз, гипертрофия гладкой мускулатуры.
4. Обструкция — сужение просвета бронхов из-за отёка, скопления секрета и спазма, что приводит к нарушению вентиляции лёгких.

Классификация

По наличию обструкции

• Простой (необструктивный) хронический бронхит — без признаков бронхиальной обструкции, вентиляционные нарушения минимальны.
• Обструктивный хронический бронхит — сопровождается стойким нарушением бронхиальной проходимости, что является предшественником ХОБЛ.

По характеру воспаления

• Катаральный — слизистая мокрота, преимущественно поверхностное воспаление.
• Гнойный — гнойная мокрота, вовлечение глубоких слоёв стенки бронхов.
• Фибринозный — образование фибринозных плёнок на слизистой.
• Геморрагический — с примесью крови в мокроте.

По фазе заболевания

• Обострение — усиление кашля, увеличение количества и гнойности мокроты, появление одышки, субфебрильная температура.
• Ремиссия — стихание симптомов, кашель может сохраняться, но без прогрессирования.

Клиническая картина

Основные симптомы

Основным симптомом хронического бронхита является кашель — постоянный или периодический, чаще влажный, с отделением мокроты. В начале заболевания кашель беспокоит преимущественно по утрам, затем становится постоянным. Мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной или гнойной, её количество варьирует от нескольких плевков до 100–150 мл в сутки.

Одышка — характерна для обструктивного варианта, появляется при физической нагрузке, по мере прогрессирования заболевания возникает в покое. Одышка имеет экспираторный характер (затруднён выдох).

Дополнительные симптомы включают:

• Слабость, быстрая утомляемость
• Потливость (особенно ночная)
• Субфебрильная температура в период обострения
• Цианоз (синюшность) кожных покровов при длительной гипоксии
• Деформация концевых фаланг пальцев («барабанные палочки») и ногтей («часовые стёкла») — при длительном течении

Физикальные данные

При аускультации лёгких выслушивается жёсткое дыхание, сухие свистящие и жужжащие хрипы, особенно на выдохе. При наличии влажной мокроты могут определяться влажные хрипы. Перкуторно — коробочный оттенок звука при эмфиземе.

Диагностика

Лабораторные методы

• Общий анализ крови — возможен лейкоцитоз, ускорение СОЭ в период обострения.
• Анализ мокроты — определяется характер воспаления (нейтрофилы при гнойном, эозинофилы при аллергическом компоненте), чувствительность к антибиотикам.
• Биохимический анализ крови — для оценки функции печени, почек, уровня альфа-1-антитрипсина.

Инструментальные методы

• Спирометрия — основной метод оценки бронхиальной проходимости. Снижение объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная ёмкость лёгких) менее 0,7 свидетельствует об обструкции.
• Рентгенография грудной клетки — позволяет исключить другие заболевания (пневмонию, туберкулёз, рак лёгкого). При хроническом бронхите выявляется усиление лёгочного рисунка, расширение корней лёгких.
• Компьютерная томография — более чувствительный метод для оценки состояния бронхов, выявления бронхоэктазов.
• Бронхоскопия — проводится для дифференциальной диагностики, оценки состояния слизистой, забора материала для биопсии.

Лечение

Немедикаментозные методы

• Отказ от курения — наиболее эффективная мера, замедляющая прогрессирование заболевания.
• Устранение профессиональных вредностей — смена работы, использование средств индивидуальной защиты.
• Дыхательная гимнастика — улучшает вентиляцию лёгких, облегчает отхождение мокроты.
• Постуральный дренаж — специальные положения тела для облегчения отхождения мокроты.
• Вакцинация — против гриппа и пневмококковой инфекции для снижения частоты обострений.

Медикаментозная терапия

Лечение хронического бронхита направлено на уменьшение воспаления, облегчение отхождения мокроты, расширение бронхов и борьбу с инфекцией.

Бронхолитики (препараты, расширяющие бронхи):

• β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) — для купирования приступов одышки
• β2-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол) — для длительной терапии
• Антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид) — особенно эффективны при обструкции
• Метилксантины (теофиллин) — используются реже из-за риска побочных эффектов

Муколитики и отхаркивающие средства:

• Ацетилцистеин — разжижает мокроту, обладает антиоксидантным действием
• Амброксол, бромгексин — стимулируют выработку сурфактанта, улучшают мукоцилиарный клиренс
• Карбоцистеин — нормализует вязкость мокроты

Противовоспалительные препараты:

• Ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон, будесонид, флутиказон) — при обструктивном варианте и частых обострениях
• Системные глюкокортикостероиды — короткими курсами при тяжёлых обострениях

Антибактериальная терапия — назначается при гнойном обострении, с учётом чувствительности микрофлоры. Обычно используются амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Хирургическое лечение

Применяется редко, в основном при развитии осложнений (бронхоэктазы, лёгочное кровотечение). Может проводиться резекция поражённых участков лёгкого.

Прогноз и профилактика

Прогноз

Хронический бронхит — прогрессирующее заболевание. При отсутствии лечения и продолжении курения у 30–50% пациентов в течение 10–15 лет развивается ХОБЛ с необратимой обструкцией. Прогноз ухудшается при присоединении лёгочной гипертензии, хронического лёгочного сердца, дыхательной недостаточности. При своевременном отказе от курения и адекватной терапии возможно замедление прогрессирования и длительное сохранение трудоспособности.

Профилактика

• Первичная: отказ от курения, улучшение экологической обстановки, соблюдение гигиены труда, вакцинация.
• Вторичная: диспансерное наблюдение, регулярное лечение, обучение пациентов, профилактика обострений.

Источники

1. Клинические рекомендации «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» (Минздрав РФ, 2021).
2. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких (GOLD, 2023).
3. Внутренние болезни: учебник / под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. Пульмонология: национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
5. Всемирная организация здравоохранения. Хронические респираторные заболевания. — Женева, 2022.