Хронический эндометрит: причины и лечение¶

Хронический эндометрит — это длительно текущее воспалительное заболевание внутренней оболочки матки (эндометрия), характеризующееся стойким воспалительным инфильтратом, нарушением циклической трансформации и рецептивности ткани. В отличие от острого эндометрита, протекает со стёртой клинической картиной и часто выявляется при обследовании по поводу нарушений менструального цикла, бесплодия или невынашивания беременности. В структуре гинекологической патологии занимает значимое место, особенно среди женщин репродуктивного возраста.

¶История изучения

Представления о хроническом воспалении эндометрия сформировались во второй половине XX века, когда гистероскопия и биопсия эндометрия стали рутинными методами диагностики. Долгое время диагноз вызывал дискуссии: часть исследователей считала воспалительный инфильтрат в эндометрии вариантом нормы, особенно в перименопаузе. Ситуация изменилась после внедрения иммуногистохимии и морфометрии, позволивших объективно оценивать плазматические клетки (CD138+) как ключевой маркер хронического воспаления. В России значительный вклад в систематизацию подходов к диагностике и лечению внесли работы отечественных акушеров-гинекологов 2000–2010-х годов.

¶Эпидемиология

Точные данные о распространённости ограничены из-за различий в диагностических критериях. По обобщённым оценкам, хронический эндометрит выявляется у 10–15 % женщин, обращающихся к гинекологу, а среди пациенток с бесплодием и привычным невынашиванием — у 30–60 %. Пик заболеваемости приходится на возраст 25–40 лет.

¶Причины

Основные этиологические факторы:

Инфекционные агенты. Наиболее часто — условно-патогенная флора (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтеробактерии), а также хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы (герпес, цитомегаловирус), грибы рода Candida. Возбудители проникают восходящим путём из влагалища и цервикального канала.
Внутриматочные вмешательства. Медицинские аборты, диагностические выскабливания, гистероскопия, установка внутриматочной спирали — факторы, нарушающие барьерные свойства эндометрия.
Осложнения родов и послеродового периода. Задержка плацентарной ткани, послеродовой эндометрит, перешедший в хроническую форму.
Иммунные и эндокринные нарушения. Снижение местного иммунитета, дисбаланс половых гормонов поддерживают персистенцию воспаления.

¶Патогенез

Ключевое звено — нарушение баланса между повреждающими и репаративными процессами. Персистирующая инфекция или аутоиммунная реакция поддерживают инфильтрацию ткани лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Страдает структура желёз и стромы, развивается фиброз. В результате эндометрий теряет способность к нормальной пролиферативной и секреторной трансформации, нарушается экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону, снижается выработка факторов имплантации.

¶Клиническая картина

Симптоматика неспецифична и часто отсутствует:

нарушения менструального цикла (скудные или обильные выделения, межменструальные кровянистые выделения);
тазовые боли тянущего характера, дискомфорт;
патологические выделения из половых путей;
бесплодие, невынашивание беременности, неудачные попытки ЭКО;
общие симптомы — утомляемость, субфебрилитет в отдельных случаях.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается комплексно:

Анамнез и гинекологический осмотр — уточнение перенесённых вмешательств, инфекций, акушерского анамнеза.
Микробиологическое исследование — посев содержимого полости матки, ПЦР-диагностика инфекций.
Ультразвуковое исследование — оценка толщины и структуры эндометрия, признаков спаечного процесса.
Гистероскопия с биопсией — визуальная оценка полости матки и забор материала.
Морфологическое и иммуногистохимическое исследование — выявление плазматических клеток (CD138+), оценка рецепторного статуса. Это наиболее надёжный критерий.

¶Лечение

Терапия комплексная и этапная:

Антибактериальная терапия с учётом чувствительности возбудителя, часто комбинация препаратов широкого спектра.
Противовирусные и противогрибковые средства при соответствующей этиологии.
Иммуномодулирующая терапия — препараты интерферона, индукторы интерферона.
Гормональная терапия — циклическая гормональная поддержка для восстановления структуры и функции эндометрия.
Физиотерапия — электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, грязелечение.
Гистероскопическая коррекция — удаление полипов, синехий, разделение внутриматочных спаек.

Контроль эффективности проводят повторной биопсией эндометрия через 3–6 месяцев после курса лечения.

¶Прогноз и значение

При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный: восстановление рецептивности эндометрия повышает вероятность наступления беременности. Запущенные формы с выраженным фиброзом хуже поддаются лечению. Хронический эндометрит остаётся одной из значимых причин репродуктивных потерь, что определяет важность его раннего выявления у женщин с бесплодием и невынашиванием.

¶Профилактика

своевременное лечение острых инфекций органов малого таза;
минимизация травматичных внутриматочных вмешательств;
соблюдение гигиены и барьерная контрацепция при риске инфекций;
диспансерное наблюдение после родов и абортов;
регулярные осмотры у гинеколога.

Источники: клинические рекомендации по ведению пациенток с хроническим эндометритом; руководства по гинекологии; публикации по морфологической диагностике эндометрия; данные отечественных и зарубежных исследований по репродуктивной медицине.