Иммунодефицит у детей¶
Иммунодефицит у детей — состояние, при котором иммунная система ребёнка не способна обеспечить адекватный иммунный ответ, вследствие чего повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям, удлиняется их течение и увеличивается риск осложнений. По происхождению различают первичные (врождённые, генетически обусловленные) и вторичные (приобретённые) иммунодефициты. По данным Всемирной организации здравоохранения, комбинированные иммунодефициты выявляются примерно у 1 из 5000–10 000 новорождённых.
¶Классификация
¶Первичные иммунодефициты
Первичные иммунодефициты (ПИД) обусловлены генетическими мутациями и проявляются, как правило, в первые месяцы жизни. К началу 2020-х годов описано более 480 нозологических форм. Выделяют следующие основные группы:
- Тяжёлые комбинированные иммунодефициты (ТКИД) — наиболее тяжёлая форма; характеризуются отсутствием или резким снижением функции Т- и В-лимфоцитов. Без лечения смерть наступает в течение первого года жизни. Пример — синдром Джорджа (дефицит вилочковой железы).
- Антитело-дефицитные состояния — наиболее частая группа ПИД (около 50–60 % случаев). К ним относят врождённую агаммаглобулинемию Брутона (мутация гена BTK, X-сцепленная), селективный дефицит IgA, синдромы гипер-IgM.
- Фагоцитарные дефициты — например, хронический гранулёматоз, при котором фагоциты не способны уничтожать внутриклеточные микроорганизмы.
- Дефициты комплемента — нарушение системы комплемента, чаще приводящее к рецидивирующим пиогенным инфекциям.
- Синдромы иммунной дисрегуляции — например, синдром семейного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза.
¶Вторичные иммунодефициты
Вторичные иммунодефициты развиваются на фоне воздействия внешних или эндогенных факторов. Наиболее частые причины у детей:
- тяжёлые и рецидивирующие инфекции (в первую очередь ВИЧ-инфекция);
- хронические заболевания (сахарный диабет, нефротический синдром, онкологические заболевания);
- недоношенность и низкая масса тела при рождении;
- длительный приём глюкокортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов;
- хирургические вмешательства, травмы, ожоги;
- белково-энергетическая недостаточность, дефицит цинка, железа, витаминов;
- экологические факторы, пассивное курение.
¶Клинические проявления
Заподозрить иммунодефицит у ребёнка позволяют следующие признаки:
- частые (более 4–6 в год) инфекции дыхательных путей, отиты, синуситы;
- тяжёлое течение обычных инфекций (пневмонии, глубокие абсцессы);
- необычные возбудители или течение заболевания (оппортунистические инфекции, микобактериальные инфекции);
- диарея, стеаторея, плохая прибавка массы тела;
- рецидивирующие глубокие кожные инфекции;
- грибковые поражения слизистых, не поддающиеся стандартной терапии;
- генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия;
- семейный анамнез по иммунодефицитам или детская смертность в родне.
У новорождённых настораживающими симптомами служат отсутствие прибавки массы, персистирующий кандидоз, диарея, пневмонии в первые месяцы жизни.
¶Диагностика
Обследование проводится поэтапно. На первом этапе выполняют:
- общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и подсчётом лимфоцитов;
- определение уровней иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM, IgE);
- тесты на антитела после вакцинации (ответ на столбнячный анатоксин, полисахаридные вакцины);
- оценку функции фагоцитов (нитроазура-тетразолиевый тест);
- уровень комплемента (C3, C4, CH50).
При отклонениях проводится углублённая диагностика: иммунофенотипирование лимфоцитов (определение субпопуляций CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56), молекулярно-генетический анализ, в ряде случаев — биопсия лимфатических узлов и вилочковой железы. В России скрининг новорождённых на тяжёлые комбинированные иммунодефициты (тест Гатри — определение Т-рецепторов альфа-цепи) включён в перечень неонатальных скринингов, расширяемый с 2023 года.
¶Лечение
Тактика зависит от формы заболевания:
- Заместительная терапия — внутривенные или подкожные иммуноглобулины при антитело-дефицитных состояниях; проводится пожизненно.
- Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — единственный метод радикального лечения ТКИД; эффективность при ранней (до 3,5 месяцев) трансплантации превышает 90 %. В России подобные операции выполняются в ведущих гематологических центрах (НМИЦ ДГОИ, ФНКЦ).
- Генная терапия — применяется при отдельных формах (аденозиндезаминазазная недостаточность); в России зарегистрирован первый отечественный препарат для генной терапии ТКИД.
- Противовирусная и антибактериальная терапия — профилактика и лечение оппортунистических инфекций.
- Вакцинация — живые вакцины при ТКИД противопоказаны; при антитело-дефицитах вакцинация проводится по индивидуальному графику.
¶Профилактика
Профилактические меры включают раннее выявление (неонатальный скрининг), генетическое консультирование семей с отягощённым анамнезом, своевременную заместительную терапию, диспансерное наблюдение у иммунолога. При вторичных иммунодефицитах важны коррекция основного заболевания, рациональное питание, ограничение необоснованного применения иммуносупрессивных препаратов.
¶Распространённость в России
Согласно данным Российского национального регистра первичных иммунодефицитов (ведётся с 2000-х годов), в стране зарегистрировано более 12 000 пациентов с ПИД; ежегодно выявляется около 500 новых случаев. Эксперты отмечают, что реальная распространённость выше зарегистрированной из-за недостаточной диагностики, особенно в регионах.
¶Источники
- Логинов С. Д. «Иммунодефицитные состояния у детей»
- Румянцев А. Г., Хаитов Р. М. «Иммунология: национальное руководство»
- Памятка ВОЗ по первичным иммунодефицитам
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Первичные иммунодефициты у детей»
- Российский национальный регистр первичных иммунодефицитов