Имплантация кардиостимулятора¶
Имплантация кардиостимулятора — хирургическая операция по установке электрокардиостимулятора (ЭКС) — медицинского прибора, обеспечивающего ритмичную электрическую стимуляцию сердца при нарушениях его проводимости и ритма. Показаниями служат симптомная брадикардия, атриовентрикулярные блокады, синдром слабости синусового узла и ряд других аритмий. В России ежегодно имплантируется несколько десятков тысяч стимуляторов; операции выполняются в кардиохирургических отделениях и рентгеновских операционных (катетерных лабораториях) крупных стационаров.
¶Устройство кардиостимулятора
Современный ЭКС состоит из двух основных частей:
- Генератор импульсов — герметичный корпус из титанового сплава, содержащий литиевую батарею и электронный блок. Срок службы батареи — 7–15 лет в зависимости от режима работы.
- Электроды (кондуиты) — тонкие изолированные проводники, соединяющие генератор с миокардом. Вводятся трансвенозно через подключичную вену и фиксируются в полостях сердца.
По количеству электродов различают однокамерные (правый желудочек или правое предсердие), двухкамерные (предсердие и желудочек) и трёхкамерные (кардиовертер-дефибрилляторы с ресинхронизирующей терапией) системы.
¶Подготовка к операции
До имплантации проводится обследование: электрокардиография, эхокардиография, общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, рентгенография органов грудной клетки. Пациенту отменяют антикоагулянты и антиагреганты по рекомендации врача, при необходимости — корректируют сопутствующую терапию. Операция выполняется натощак.
¶Ход операции
Имплантация относится к малоинвазивным вмешательствам и обычно занимает 40–90 минут. Порядок действий:
- Анестезия. Используется местная анестезия области имплантации; при необходимости проводится седация.
- Доступ. Под ключицей (обычно слева, у правшей — слева, у левшей — справа) выполняется разрез кожи 3–5 см. Подключичная вена пунктируется под контролем рентгеноскопии.
- Установка электродов. Через венозный доступ под рентгеновским контролем электрод проводится в правое предсердие и/или правый желудочек. Позиция проверяется по электрическим параметрам (порог возбуждения, амплитуда сигнала R-зубца).
- Формирование кармана. Под кожей и фасцией грудной мышцы формируется «карман» для генератора.
- Подключение и тестирование. Электроды подключаются к генератору, проводится контрольное тестирование всех каналов стимуляции.
- Ушивание. Рана промывается, послойно ушивается, накладывается асептическая повязка.
¶Послеоперационный период
В стационаре пациент находится 1–3 суток. В первые дни выполняется контрольная электрокардиография и рентгенография грудной клетки (для исключения пневмоторакса). Режим стимулятора программируется на специальном программаторе. Повязка меняется каждые 2–3 дня; швы снимаются на 7–10-й день.
В течение 4–6 недель рекомендуется ограничивать движения рукой на стороне имплантации: не поднимать тяжести свыше 5 кг, не отводить руку за голову, избегать резких рывков. Контрольные осмотры проводятся через 1, 3, 6 и 12 месяцев, далее — ежегодно.
¶Осложнения
Ранние осложнения (в первые сутки) включают гематому в области кармана, пневмоторакс, инфаркт миокарда, тромбоз подключичной вены. Поздние — миграция электрода, повреждение изоляции, инфекция кармана, «электродный синдром» (разрастание фиброзной ткани вокруг дистального конца электрода с повышением порога возбуждения). Частота серьёзных осложнений в крупных центрах не превышает 1–2 %.
¶Альтернативы и перспективы
При отсутствии венозного доступа или высоком инфекционном риске применяется трансвенозная или эпикардиальная имплантация через торакотомию. Разрабатываются бессондовые (leadless) кардиостимуляторы, устанавливаемые трансвенозно катетером непосредственно в правый желудочек; первые такие системы допущены к клиническому применению в 2010-х годах. В России подобные системы применяются в ведущих кардиоцентрах — Национальном медицинском исследовательском центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, ФНКЦ и региональных кардиологических институтах.
¶История
Первая имплантация постоянного кардиостимулятора выполнена в Швеции в 1958 году (пациенту А. Ларссону, операцию провёл А. Сенning). В СССР первые отечественные ЭКС созданы в 1960-е годы в Институте хирургии им. А. В. Вишневского под руководством А. А. Вишневского и В. И. Буракова. Серийное производство стимуляторов в СССР развивалось с 1970-х годов; в настоящее время в России действуют программы поддержки пациентов с ЭКС, включая бесплатную замену генераторов по квотам.