Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор: устройство и применение¶

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД, англ. Implantable cardioverter-defibrillator, ICD) — это имплантируемое медицинское устройство, предназначенное для постоянного мониторинга сердечного ритма и автоматической коррекции опасных для жизни тахиаритмий (желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) посредством нанесения электрического разряда (дефибрилляции) или антитахикардитической стимуляции. ИКД относится к классу имплантируемых электронных устройств и является ключевым средством первичной и вторичной профилактики внезапной сердечной смерти.

¶Устройство и принцип работы

ИКД состоит из двух основных компонентов: герметичного титанового корпуса (генератора импульсов) и одного или нескольких электродов (проводов-катетеров), которые вводятся в полости сердца через вены. Внутри корпуса размещены литиево-серебряная батарея, высоковольтный конденсатор, микропроцессор и система датчиков, анализирующих электрическую активность миокарда.

Принцип действия основан на непрерывном анализе электрокардиосигнала. Микропроцессор различает нормальный синусовый ритм, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. В зависимости от программируемых настроек устройство может реагировать несколькими способами:

• Антитахикардитическая стимуляция (АТС) — серия коротких электрических импульсов, подаваемых с частотой, превышающей частоту тахикардии, для прерывания re-entry-механизма аритмии. Применяется при гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии.
• Кардиоверсия — синхронизированный с зубцом R электрический разряд малой энергии (обычно 5–10 Дж) для купирования тахикардии.
• Дефибрилляция — высокоэнергетический разряд (до 40 Дж) для устранения фибрилляции желудочков.
• Антибрадикардитическая стимуляция — функция резервной кардиостимуляции при развитии брадиаритмии.

Современные модели ИКД оснащены функцией записи эпизодов аритмий, телеметрическим интерфейсом для программирования и удалённого мониторинга, а также датчиками внутрисердечного давления и активности. Существуют подкожные ИКД (S-ICD), при которых электрод располагается под кожей грудины без контакта с полостями сердца, что снижает риск сосудистых осложнений.

¶История развития

Идея имплантируемого дефибриллятора была предложена Мишелем Мировски в 1960-х годах. Первая имплантация устройства человеку была выполнена в 1980 году в больнице Джонса Хопкинса (США). Ранние модели были крупными, требовали торакотомии (вскрытия грудной клетки) и имели ограниченный срок службы батареи. В 1990-е годы, с развитием трансвенозных электродов и миниатюризации электроники, ИКД стали имплантироваться эндокардиально, что значительно снизило травматичность процедуры. Дальнейшее развитие привело к созданию двухкамерных систем, устройств с функцией сердечной ресинхронизирующей терапии (ИКД-СРТ) и полностью подкожных моделей.

¶Показания к имплантации

Имплантация ИКД показана в двух основных группах пациентов:

• Вторичная профилактика — пациентам, перенёсшим эпизод желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков (в том числе пережившим внезапную сердечную смерть), при отсутствии обратимых причин аритмии.
• Первичная профилактика — пациентам с высоким риском жизнеугрожающих аритмий: при ишемической кардиомиопатии с фракцией выброса левого желудочка ≤ 35%, неишемической дилатационной кардиомиопатии, а также при некоторых наследственных заболеваниях (синдром Бругада, удлинённый интервал QT, аритмогенная дисплазия правого желудочка).

Решение об имплантации принимается на основании клинических рекомендаций, данных электрофизиологического исследования и оценки прогноза.

¶Процедура имплантации

Имплантация проводится в условиях операционной под местной анестезией с седацией. Электрод вводится через подключичную или подмышечную вену и позиционируется в правом желудочке (и при необходимости в правом предсердии) под рентгеноскопическим контролем. Генератор импульсов размещается в подкожном кармане в подключичной области. Процедура занимает 1–2 часа. После имплантации проводится тестирование порога дефибрилляции (индукция фибрилляции и проверка эффективности разряда).

¶Осложнения и ограничения

Возможные осложнения включают: инфекцию ложа устройства, смещение или перелом электрода, тромбоз вен, пневмоторакс, а также неадекватные срабатывания (ложные разряды) при наджелудочковых тахиаритмиях или миокардиальном шуме. Риск неадекватных разрядов снижается за счёт совершенствования алгоритмов дискриминации аритмий. Пациентам с ИКД противопоказаны процедуры МРТ (кроме моделей, совместимых с МРТ), а также следует избегать сильных электромагнитных полей.

¶Значение и эффективность

Клинические исследования (AVID, MADIT-II, SCD-HeFT) продемонстрировали значительное снижение смертности среди пациентов с ИКД по сравнению с медикаментозной терапией. Устройство позволяет эффективно купировать жизнеугрожающие аритмии в течение секунд, что делает его «золотым стандартом» профилактики внезапной сердечной смерти. Ежегодно в мире имплантируется более 300 тысяч таких устройств.