Инсомния: причины, диагностика и методы лечения¶
Инсомния (бессонница) — расстройство сна, характеризующееся трудностями засыпания, частыми пробуждениями или ранним пробуждением с невозможностью снова уснуть, а также ощущением несвежести после сна. По данным исследований, от симптомов инсомнии страдает 10—15 % взрослого населения, а по критериям диагноза — 6—10 %. Расстройство устанавливается, если жалобы на сон сохраняются не менее трёх раз в неделю в течение трёх месяцев и сопровождаются дневным дискомфортом: утомляемостью, раздражительностью, снижением внимания.
¶Классификация
По длительности течения выделяют:
- Острую (кратковременную) инсомнию — от нескольких дней до трёх месяцев, часто связана со стрессом, сменой часовых поясов, болезнью.
- Хроническую инсомнию — симптомы сохраняются три и более раза в неделю дольше трёх месяцев.
По типу нарушений:
- Инсомния засыпания — трудности засыпания при отсутствии внешних помех.
- Инсомния поддержания сна — частые пробуждения и неспособность быстро вернуться ко сну.
- Ранняя инсомния — пробуждение за 1—2 часа до намеченного подъёма.
¶Причины
Причины инсомнии делят на первичные (самостоятельное расстройство) и вторичные (симптом другого заболевания или состояния).
¶Вторичные причины
- Психические расстройства: депрессия, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, биполярное аффективное расстройство. Инсомния нередко предшествует депрессии на месяцы и годы.
- Соматические заболевания: хроническая боль, сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь лёгких, гастроэзофагеальный рефлюкс, апноэ сна, гипертиреоз.
- Неврологические расстройства: болезнь Паркинсона, деменция, синдром беспокойных ног.
- Приём веществ: кофеин, алкоголь, никотин, стимуляторы, глюкокортикоиды, некоторые антидепрессанты, бета-адреноблокаторы.
- Психосоциальные факторы: стресс, работа в сменном графике, шум, свет, неудобное спальное место.
¶Факторы риска хронической инсомнии
Женский пол (в том числе в период менопаузы), пожилой возраст, наследственная предрасположенность (мутации гена орексинового рецептора), избыточная тревога о качестве сна («перфекционизм сна»).
¶Диагностика
Основа диагностики — подробный опрос пациента и дневник сна, который заполняется в течение 1—2 недель: отмечаются время засыпания, число пробуждений, общая длительность сна, оценка качества. Для исключения синдрома обструктивного апноэ сна и синдрома беспокойных ног используют полисомнографию. Оценка дневной сонливости проводится тестом латентности засыпания (в норме — 10—20 минут).
¶Методы лечения
¶Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И)
Первая линия лечения хронической инсомнии. Включает:
- Гигиену сна: регулярный режим засыпания и подъёма, ограничение кофеина и алкоголя, прохладная тёмная комната, отказ от экранов за час до сна.
- Контроль стимулов: кровать используется только для сна и интимной близости; при отсутствии сна в течение 15—20 минут — встать и перейти в другое помещение.
- Ограничение времени в постели: сокращение пребывания в кровати до фактического времени сна с постепенным увеличением.
- Релаксационные техники: прогрессивная мышечная релаксация, дыхательные практики (4-7-8, диафрагмальное дыхание), медитация осознанности.
- Реконструкция когнитивных установок: работа с тревогой о сне и «магическим мышлением» («если не усну за 20 минут, завалю всё»).
Эффект КПТ-И сохраняется дольше, чем от медикаментов, после отмены терапии.
¶Медикаментозная терапия
Применяется курсами, преимущественно при острой инсомнии или как дополнение к КПТ-И:
- Бензодиазепины и бензодиазепиноподобные (зопиклон, золпидем): быстрое засыпание, но риск привыкания, «отдачи» и когнитивных нарушений у пожилых.
- Антидепрессанты с седативным эффектом (миансерин, миртазапин, доксепин в низких дозах).
- Антигистаминные (доксепин, дифенгидрамин): краткосрочно, из-за тахифилаксии.
- Агонисты мелатониновых рецепторов (агомелатин, рамелтеон).
- Ореликсант — селективный антагонист орексиновых рецепторов, одобрен для лечения инсомнии.
- Мелатонин (0,5—3 мг за 30—60 минут до сна) — помогает при нарушениях циркадного ритма, эффективность при первичной инсомнии умеренная.
¶Народные и вспомогательные средства
Валериана, мелисса, пассифлора, глицин — имеют ограниченные доказательства эффективности. Тёплое молоко, мёд, отвары трав традиционно применяются, но клинически значимый эффект не доказан.
¶Инсомния у особых групп
- Пожилые люди: повышенный риск падений и когнитивных нарушений от бензодиазепинов; предпочтительна КПТ-И.
- Беременные женщины: ограничения в приёме снотворных; безопасны мелатонин в низких дозах и КПТ-И.
- Подростки: инсомния связана с поздним засыпанием из-за воздействия экранов и школьного расписания; рекомендовано ограничение гаджетов перед сном.
¶Прогноз
При своевременном обращении и применении КПТ-И у 70—80 % пациентов отмечается существенное улучшение. Хроническая инсомния без лечения повышает риск депрессии, сердечно-сосудистых заболеваний, несчастных случаев и снижает качество жизни.
¶Источники
- Международное классификация расстройств сна (ICSD-3, AASM, 2014)
- Клинические рекомендации Минздрава России «Инсомния»
- Trauer M. et al. Chronic insomnia and treatment outcomes // BMJ, 2015
- Qaseem A. et al. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults // Annals of Internal Medicine, 2016
- Радченко С. А., Попова А. Г. Расстройства сна в клинической практике