Инсульт: левое и правое полушарие головного мозга¶
Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к гибели нейронов в зоне поражения артерии. По характеру повреждения сосуда выделяют ишемический инсульт (окклюзия артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой, около 80 % случаев) и геморрагический (разрыв сосуда с кровоизлиянием в ткань мозга или под оболочки). Клиническая картина и прогноз при инсульте определяются не столько стороной поражения, сколько локализацией очага, его объёмом и типом инсульта. Тем не менее вопрос о том, какая сторона — левая или правая — «опаснее», имеет конкретный неврологический ответ: он связан с доминантностью полушарий и функциями, за которые каждое из них отвечает.
¶Анатомия и функциональная асимметрия мозга
Головной мозг состоит из двух полушарий, соединённых мозолистым телом. Между ними существует выраженная функциональная асимметрия, хотя оба полушария участвуют практически во всех видах деятельности.
¶Левое полушарие
У большинства правшей (около 95 %) и значительной части левшей в левом полушарии локализованы речевые центры — зона Брока (моторная речь) и зона Вернике (сенсорная речь). Левое полушарие традиционно отвечает за:
- логическое и аналитическое мышление;
- арифметические операции;
- последовательную обработку информации;
- тонкую моторику правой руки.
¶Правое полушарие
Правое полушарие доминирует у левшей и отвечает за:
- распознавание эмоций и интонаций (просодию);
- пространственную ориентацию;
- узнавание лиц (прозапнозия);
- целостное, наглядно-образное восприятие;
- тонкую моторику левой руки.
¶Клинические проявления при разных сторонах поражения
¶Инсульт левого полушария
При поражении левого полушария страдает преимущественно правая половина тела — развивается правосторонний гемипарез или гемиплегия. Ключевой особенностью является речевое расстройство:
- при инсульте в зоне Вернике — сенсорная афазия (пациент понимает обращённую речь, но сам говорит бессвязно);
- при инсульте в зоне Брока — моторная афазия (пациент понимает речь, но не может говорить);
- при обширных поражениях — тотальная афазия.
Пациенты с левосторонним инсультом, как правило, осознают свой дефицит, что нередко приводит к депрессии, но при этом позволяет участвовать в реабилитации.
¶Инсульт правого полушария
При поражении правого полушария страдает левая половина тела. Речь, как правило, сохранена, однако возникают другие, часто более коварные нарушения:
- Анозогнозия — отсутствие критики к своему состоянию: пациент не считает себя больным, не осознаёт паралич левой руки или ноги.
- Прозапнозия — невозможность узнавать лица близких.
- Неглект-синдром — игнорирование левой половины пространства и собственного тела: пациент не моет левую сторону лица, не надевает левую обувь, ест только с правой половины тарелки.
- Пространственная дезориентация.
- Эмоциональная тупость или, наоборот, лабильность настроения.
¶Что опаснее: левая или правая сторона
С точки зрения непосредственной угрозы жизни сторона поражения не определяет летальность — она зависит от объёма ишемии или кровоизлияния, вовлечения стволовых структур и осложнений (отёк мозга, повторные эпизоды). Однако с точки зрения функционального прогноза и реабилитации инсульт правого полушария нередко считают более опасным по ряду причин:
- Анозогнозия. Пациент не понимает, что болен, отказывается от лечения и реабилитации. Это резко снижает мотивацию и ухудшает отдалённые результаты восстановления.
- Неглект-синдром. Игнорирование левой половины тела и пространства мешает обучению двигательным навыкам: пациент буквально «не замечает» свою парализованную руку и не тренирует её.
- Скрытность дефекта. Речь сохранена, поэтому окружающие недооценивают тяжесть состояния, а сам пациент уверяет, что «всё в порядке».
- Плохая реабилитация. Сочетание анозогнозии и неглекта статистически ассоциируется с худшей функциональной выпиской по шкале Рэнкина и Barthel.
При этом инсульт левого полушария, хотя и осознаётся пациентом, ведёт к афазии — потере речи, что само по себе является тяжелейшей инвалидизацией и требует длительной логопедической реабилитации.
¶Факторы, определяющие прогноз
Независимо от стороны поражения на исход влияют:
- тип инсульта (геморрагический опаснее ишемического в острой фазе);
- объём и локализация очага;
- возраст и сопутствующие заболевания (сахарный диабет, фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия);
- время до начала лечения (при ишемическом инсульте тромболизис эффективен в первые 4,5 часа);
- качество ранней реабилитации.
¶Значение ранней диагностики стороны поражения
Определение стороны поражения входит в стандартный неврологический осмотр (FAST-тест: перекос лица, слабость руки, нарушение речи, время вызывать скорую). Знание стороны и предполагаемого объёма поражения позволяет заранее оценить риск развития неглекта и анозогнозии, подобрать стратегию реабилитации, подключить психолога и логопеда.
Историческая справка: термин «апраксия анозогнозии» ввёл в 1914 году невролог Йозеф Бабинский, описавший пациентов с правосторонним поражением, отрицавших паралич левой руки.
Источники:
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурдюков В. И. Клиническая неврология. — М.: Медицина.
- Захаров Н. В. Неврология. — СПб.: СпецЛит.
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Инсульт».
- Левин О. С. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Babinski J. «Déficit de la connaissance de ses paralysies» (1914).