Кардиальный цирроз печени: патогенез¶

Кардиальный цирроз печени — это диффузное поражение печени с фиброзным перестройкой паренхимы и формированием узлов-регенератов, развивающееся вследствие хронической правожелудочковой сердечной недостаточности (ХСН) с длительным застоем крови в системе нижней полой вены. Относится к группе вторичных (застойных) циррозов, в отличие от вирусных, алкогольных или метаболических форм, имеет обратимый характер на ранних стадиях при коррекции гемодинамики.

¶Этиология и условия развития

Основной причиной кардиального цирроза является длительная (годы) правожелудочковая недостаточность, приводящая к повышению давления в правом предсердии и нижней полой вене. Наиболее частые нозологии:

• Ишемическая болезнь сердца с инфарктом миокарда и формированием хронической аневризмы;
• Дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия;
• Пороки сердца, преимущественно митральные и трикуспидальные;
• Констриктивный перикардит (в том числе после лучевой терапии);
• Легочное сердце (хроническая обструктивная болезнь легких, тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе);
• Реже — первичная легочная гипертензия.

Ключевое условие — стабильно повышенное центральное венозное давление (ЦВД) более 10–12 мм рт. ст. в течение нескольких лет. Острые эпизоды застоя (например, при инфаркте миокарда) не приводят к циррозу, но могут вызывать острую застойную гепатопатию с повышением трансаминаз.

¶Патогенез

Патогенез кардиального цирроза отличается от такового при первичных заболеваниях печени и включает несколько последовательных механизмов.

¶1. Гемодинамический компонент (застой)

Повышенное давление в правых отделах сердца ретроградно передается на печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену. В печени формируется венозный застой: синусоиды расширяются, кровоток замедляется. Это ведет к:

• Гипоксии гепатоцитов (снижение доставки кислорода при замедленном кровотоке);
• Повышению гидростатического давления в синусоидах;
• Пропотеванию богатой белком жидкости в пространство Диссе.

¶2. Ишемический компонент (снижение перфузии)

На фоне сниженного сердечного выброса (особенно при систолической дисфункции) уменьшается объемный печеночный кровоток. Возникает относительная ишемия — особенно в зоне 3 ацинуса (центролобулярные отделы), наиболее удаленной от портальных трактов. Сочетание застоя и ишемии создает условия для некроза гепатоцитов.

¶3. Некроз и воспаление

Хроническая гипоксия вызывает центролобулярные некрозы гепатоцитов. Погибшие клетки замещаются фиброзной тканью. Воспалительная инфильтрация выражена умеренно, преимущественно лимфоцитарная, в отличие от вирусных гепатитов, где преобладает перипортальное воспаление.

¶4. Фиброгенез

Активация звездчатых клеток (клеток Ито) происходит под действием:

• Трансформирующего фактора роста бета (TGF-β), выделяемого купферовскими клетками при гипоксии;
• Механического растяжения синусоидов;
• Окислительного стресса (активные формы кислорода).

Фиброз развивается сначала в центролобулярных зонах, затем формируются септы, соединяющие центральные вены с портальными трактами. На поздних стадиях формируются узлы-регенераты — возникает истинный цирроз.

¶5. Особенности фиброза

В отличие от алкогольного цирроза, при кардиальном циррозе фиброзные септы тоньше, менее активны, а узлы регенерации часто мелкие. Характерно сохранение относительно нормальной архитектоники в перипортальных зонах на ранних стадиях.

¶Патоморфология

Макроскопически печень увеличена, плотная, с закругленным краем. На разрезе — пестрая картина: чередование красных (застойных) и желтоватых (жировая дистрофия) участков. При длительном течении — мелкоузловой или смешанный цирроз.

Гистологически выделяют три стадии:

1. Застойная гепатопатия — расширение синусоидов, центролобулярное полнокровие, отек, дистрофия гепатоцитов без некроза;
2. Фиброз — центролобулярный фиброз с формированием септ, некрозы гепатоцитов, пролиферация желчных протоков;
3. Цирроз — сформированные узлы-регенераты, выраженный фиброз, нарушение дольковой структуры.

Характерный признак — наличие «красных» и «белых» участков: первые соответствуют зонам кровоизлияний, вторые — фиброзу.

¶Клинические проявления

Симптоматика складывается из признаков сердечной недостаточности и поражения печени. Пациенты предъявляют жалобы на:

• Одышку, отеки нижних конечностей, асцит (часто рефрактерный к диуретикам);
• Тяжесть и боль в правом подреберье (растяжение глиссоновой капсулы);
• Увеличение живота, гепатомегалию;
• Желтуху (появляется на поздних стадиях, обычно умеренную);
• Анорексию, тошноту, похудание.

При объективном осмотре: печень увеличена, болезненная, с гладкой поверхностью (на ранних стадиях), позже — бугристая. Характерен положительный симптом Плеша (гепатоюгулярный рефлюкс): надавливание на печень усиливает набухание шейных вен.

Отличительная черта — асцит, который плохо поддается лечению диуретиками, так как обусловлен не только портальной гипертензией, но и повышенным ЦВД.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (наличие ХСН), клинической картины и инструментальных методов.

• Биохимический анализ крови: повышение билирубина (преимущественно прямого), активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы; трансаминазы (АЛТ, АСТ) повышены умеренно или нормальны — это отличает кардиальный цирроз от вирусного гепатита.
• Коагулограмма: снижение протромбинового индекса на поздних стадиях.
• УЗИ печени: увеличение размеров, расширение печеночных вен и нижней полой вены, уплотнение паренхимы, признаки портальной гипертензии (спленомегалия, асцит).
• Эхокардиография: подтверждает патологию сердца (снижение фракции выброса, дилатация правых камер, легочная гипертензия).
• Биопсия печени — золотой стандарт, позволяющий отличить кардиальный цирроз от других форм. Проводится при неясном диагнозе.
• Катетеризация правых отделов сердца — измерение ЦВД и давления заклинивания легочной артерии.

¶Лечение и прогноз

Основной принцип — лечение основного сердечного заболевания. Применяются:

• Диуретики (спиронолактон, фуросемид) для уменьшения застоя;
• Ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона;
• При констриктивном перикардите — перикардэктомия;
• При пороках — хирургическая коррекция.

Специфической терапии, направленной на обратное развитие фиброза, не существует. Однако при успешной коррекции гемодинамики ранние стадии застойной гепатопатии обратимы. При сформированном циррозе прогноз определяется тяжестью сердечной недостаточности; декомпенсация цирроза (кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия) развивается реже, чем при вирусных циррозах, но асцит и кахексия значительно ухудшают качество жизни.

¶Источники

• Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999.
• Ивашкин В. Т., Маевская М. В. Циррозы печени: руководство для врачей. — М.: Литтерра, 2011.
• Гарбузенко Д. В. Застойная гепатопатия и кардиальный цирроз печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2012. — № 4.
• Подымова С. Д. Болезни печени. — М.: Медицина, 2005.