Кардиостимулятор: показания и установка у пожилых пациентов¶

Кардиостимулятор — имплантируемое электрокардиостимулирующее устройство, которое генерирует электрические импульсы и подаёт их на миокард для поддержания адекватного ритма сердца. Применяется при брадиаритмиях, атриовентрикулярных блокадах, синдроме слабости синусового узла и других нарушениях проводимости, чаще всего — у пациентов пожилого и старческого возраста, у которых эти состояния встречаются наиболее часто.

¶Показания к имплантации

Основные показания к установке кардиостимулятора включают:

• симптоматическую синусовую брадикардию, резистентную к медикаментозной терапии;
• полную атриовентрикулярную блокаду (второй и третьей степени) с брадикардией;
• синдром слабости синусового узла с эпизодами остановки синусового узла;
• синдром тахи-брадикардии;
• приобретённую полную блокаду после инфаркта миокарда;
• необходимость постоянной кардиостимуляции при применении антиаритмических препаратов.

У пожилых пациентов показания определяются не столько возрастом, сколько наличием симптомов — обмороков, головокружений, одышки, снижения толерантности к физической нагрузке.

¶Виды кардиостимуляторов

По количеству стимулируемых камер выделяют одно-, двух- и трёхкамерные (бивентрикулярные) устройства. Однокамерные стимуляторы (чаще правожелудочковые) устанавливаются при синусовой брадикардии с сохранным синусовым ритмом. Двухкамерные — при атриовентрикулярных блокадах, обеспечивают синхронную работу предсердий и желудочков. Бивентрикулярные (кардиовертер-дефибрилляторы с функцией ресинхронизации) применяются при сердечной недостаточности с нарушением проводимости левого желудочка.

Современные устройства оснащены функцией адаптивной стимуляции, телемониторингом и работают от литий-иодных или литий-сернистых аккумуляторов со сроком службы 7–15 лет.

¶Подготовительный этап

Перед имплантацией проводится комплексное обследование: электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография, общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, рентгенография органов грудной клетки. У пожилых пациентов дополнительно оценивают когнитивный статус, функцию почек, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь лёгких, периферические артериальные заболевания).

При приёме антикоагулянтов и антиагрегантов решается вопрос о коррекции терапии — обычно клопидогрел отменяют за 5–7 дней, варфарин продолжают, контролируя МНО, а прямые пероральные антикоагулянты временно отменяют за 1–2 суток до процедуры.

¶Ход операции

Имплантация кардиостимулятора выполняется в рентгеноперационной под местной анестезией (чаще лидокаином) с возможным седированием. Общая анестезия у пожилых применяется редко из-за рисков.

Порядок действий:

1. Под местной анестезией выполняется разрез кожи 4–6 см в области подключичной ямки (обычно слева, за исключением случаев леворукости или наличия противопоказаний).
2. Под контролем рентгеноскопии пунктируется подключичная или аксиллярная вена, через которую проводятся электроды в полости сердца.
3. Электрод-катетер подводится под контролем рентгеноскопии и внутрикардиальной электрокардиографии к правому предсердию и/или верхушке правого желудочка. Позиция фиксируется усиками или винтовым механизмом.
4. Измеряются пороги возбуждения и чувствительности, регистрируется амплитуда сигнала электрода.
5. Кардиостимулятор помещается в «карман» — подкожный или мышечный карман, сформированный в зоне первичного разреза.
6. Электроды подключаются к устройству, выполняется контрольная стимуляция.
7. Рана промывается антисептиком, послойно ушивается, накладывается асептическая повязка.

Продолжительность операции — 30–90 минут в зависимости от количества электродов и анатомических особенностей.

¶Особенности у пожилых пациентов

У пациентов старше 70 лет техника имплантации имеет ряд особенностей:

• повышенный риск пневмоторакса и гемоторакса из-за хрупкости тканей и возрастной деформации сосудов;
• возможность проведения через аксиллярный доступ вместо подключичного — он снижает риск повреждения лёгкого;
• необходимость тщательного контроля свёртываемости крови;
• риск нарушений заживления ран при сахарном диабете и истончении подкожной клетчатки;
• психоэмоциональная подготовка и информирование пациента о необходимости ограничений после операции.

¶Послеоперационный период

На следующий день после имплантации выполняется контрольная электрокардиография и рентгенография грудной клетки для исключения пневмоторакса. Пациент выписывается, как правило, на 2–3 сутки при отсутствии осложнений.

В послеоперационном периоде ограничивается подвижность оперированной руки (не поднимать выше плеча в течение 4–6 недель) для предотвращения смещения электродов. Рекомендуется избегать интенсивных физических нагрузок, проходить плановый контроль в кабинете кардиостимуляции через 1, 3, 6 и 12 месяцев, далее — ежегодно.

¶Осложнения

Ранние осложнения включают пневмоторакс, гематому в области кармана, инфицирование раны, тромбоз подключичной вены, повреждение электродом хорды митрального клапана. Поздние — смещение и «декатетеризация» электрода, истощение батареи, «синдром обкрадывания» (персистирование собственного ритма при стимуляции предсердий), интерференция с внешними электромагнитными полями.

¶История

Первая имплантация постоянного кардиостимулятора выполнена в Швеции в 1958 году хирургом Оке Сеннингом (пациент Арне Ларссон прожил с устройством более 40 лет, перенеся более 20 замен). В СССР первые отечественные кардиостимуляторы созданы в 1950–1960-х годах под руководством В. П. Демихова и А. А. Вишневского. В России серийное производство устройств развивается с 1970-х годов, в настоящее время отечественные стимуляторы выпускаются на предприятиях «Элта» (Жуковский) и «Ритм» (Обнинск).

¶Источники

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая кардиостимуляция у взрослых»
• Национальные рекомендации по кардиостимуляции и имплантируемым кардиовертер-дефибрилляторам
• ВОЗ: руководство по управлению сердечно-сосудистыми заболеваниями
• Основы кардиологии (под ред. Р. О. Дана, М. Б. Копылова)