Классификация TNM

Классификация TNM — это международная система стадирования злокачественных опухолей, разработанная для унификации описания анатомической распространённости рака. Система основана на оценке трёх компонентов: характеристик первичной опухоли (T, от лат. tumor), состояния регионарных лимфатических узлов (N, от лат. nodus) и наличия отдалённых метастазов (M, от лат. metastasis). Классификация TNM является основным инструментом для определения прогноза заболевания, выбора тактики лечения и стандартизации клинических исследований в онкологии.

История

Первая версия классификации TNM была предложена Пьером Денуа (Pierre Denoix) во Франции в 1940-х годах. В 1950-х годах Международный союз по борьбе с раком (UICC) начал работу по её унификации. Первое официальное издание «Классификации злокачественных опухолей по системе TNM» вышло в 1968 году. В 1987 году UICC и Американский объединённый комитет по раку (AJCC) достигли соглашения о единой системе стадирования, что привело к созданию единой международной версии.

С тех пор классификация регулярно пересматривается и обновляется. На 2024 год действует 8-е издание (вышло в 2016 году), которое включает уточнения для ряда локализаций рака, а также новые биомаркерные критерии. Разработка 9-го издания запланирована на 2025 год.

Основные принципы

Классификация TNM описывает анатомическую распространённость рака на момент диагностики. Она не учитывает гистологический тип опухоли, молекулярно-генетические особенности или функциональное состояние пациента, хотя в последних изданиях вводятся дополнительные категории (например, для рака молочной железы — статус рецепторов HER2, ER, PR).

Компоненты системы

• T (Tumor) — характеристика первичной опухоли: размер, глубина инвазии, распространение на соседние структуры. Обозначается от T0 (нет признаков первичной опухоли) до T4 (опухоль прорастает в соседние органы или ткани). Для некоторых локализаций (например, рак шейки матки) используется подкатегории Tis (carcinoma in situ — рак на месте, неинвазивный).
• N (Node) — состояние регионарных лимфатических узлов. Обозначается от N0 (нет метастазов в лимфоузлах) до N3 (множественные или массивные метастазы). Для некоторых опухолей (например, рак желудка) используется подкатегория N1, N2, N3 в зависимости от количества поражённых узлов.
• M (Metastasis) — наличие отдалённых метастазов. Обозначается как M0 (нет отдалённых метастазов) или M1 (отдалённые метастазы имеются).

Дополнительные обозначения

• cTNM — клиническая классификация, основанная на данных физикального осмотра, инструментальных методов (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) и биопсии.
• pTNM — патологоанатомическая классификация, основанная на гистологическом исследовании удалённой опухоли и лимфоузлов. Она более точная, чем клиническая.
• yTNM — классификация после неоадъювантной терапии (химиотерапии или лучевой терапии, проведённой до операции).
• rTNM — классификация при рецидиве опухоли.
• aTNM — классификация, установленная на аутопсии.

Стадирование

На основе комбинации T, N и M определяется стадия рака (от 0 до IV). Стадии группируют пациентов с близким прогнозом. Например, для рака лёгкого:

• Стадия 0: Tis, N0, M0.
• Стадия IA: T1a, N0, M0.
• Стадия IIB: T2a, N1, M0 или T3, N0, M0.
• Стадия IV: любое T, любое N, M1.

Стадирование по TNM является обязательным для большинства солидных опухолей при включении пациентов в клинические исследования и при планировании лечения.

Классификация по локализациям

Система TNM имеет специфические правила для каждой локализации рака. Например, для рака молочной железы категория T учитывает размер опухоли (T1 — до 2 см, T2 — 2–5 см, T3 — более 5 см, T4 — распространение на грудную стенку или кожу). Для рака лёгкого T учитывает размер и инвазию в бронхи, плевру, средостение. Для меланомы кожи T определяется толщиной опухоли по Бреслоу (в мм) и наличием изъязвления.

Существуют также отдельные классификации для лимфом (например, классификация Ann Arbor) и лейкозов, которые не используют TNM.

Критика и ограничения

• Не учитывает биологию опухоли: система не отражает молекулярно-генетические подтипы, которые могут существенно влиять на прогноз (например, трижды негативный рак молочной железы против люминального).
• Субъективность оценки: интерпретация данных визуализации и гистологии может различаться между специалистами.
• Неприменимость для некоторых опухолей: например, для рака поджелудочной железы на ранних стадиях TNM часто неинформативна из-за поздней диагностики.
• Сложность обновлений: каждое новое издание требует переобучения врачей и пересмотра клинических протоколов.

Значение в клинической практике

Классификация TNM является обязательным компонентом онкологического диагноза в большинстве стран мира. Она используется для:

• определения прогноза (выживаемость, риск рецидива);
• выбора метода лечения (хирургия, химиотерапия, лучевая терапия, таргетная терапия);
• стандартизации клинических исследований;
• оценки эффективности лечения;
• статистического учёта заболеваемости и смертности.

В России система TNM применяется в соответствии с рекомендациями Минздрава РФ и Национальных клинических рекомендаций по онкологии. Для каждой локализации рака разработаны национальные протоколы, основанные на международной классификации.

Источники

1. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind C. (eds.). TNM Classification of Malignant Tumours. 8th edition. — Wiley-Blackwell, 2016.
2. Brierley J.D., Gospodarowicz M.K., Wittekind C. (eds.). TNM Classification of Malignant Tumours. 8th edition. — UICC, 2017.
3. Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., et al. (eds.). AJCC Cancer Staging Manual. 8th edition. — Springer, 2017.
4. Национальные клинические рекомендации по онкологии (Россия). — Минздрав РФ, 2020–2023.
5. Denoix P.F. Enquête permanente dans les centres anticancéreux français. — Bull Inst Nat Hyg, 1946.