Рак шейки матки

Рак шейки матки — это злокачественное новообразование, возникающее из эпителия шейки матки (влагалищной части или цервикального канала). Является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний у женщин во всём мире, занимая четвёртое место по частоте диагностики и смертности среди всех злокачественных опухолей у женщин. В подавляющем большинстве случаев (более 95 %) развитие рака шейки матки связано с персистирующей инфекцией вирусами папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска, преимущественно типами 16 и 18. Заболевание характеризуется длительным периодом предраковых изменений (цервикальной интраэпителиальной неоплазии), что делает его эффективно предотвратимым и выявляемым на ранних стадиях при помощи скрининга.

Этиология и патогенез

Роль вируса папилломы человека

Основной причиной развития рака шейки матки является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ), передающимся преимущественно половым путём. ВПЧ — это группа ДНК-содержащих вирусов, насчитывающая более 200 типов. Из них около 15 типов (в первую очередь 16, 18, 31, 33, 35, 45) относятся к вирусам высокого онкогенного риска. Интеграция вирусной ДНК в геном клетки эпителия шейки матки приводит к нарушению регуляции клеточного цикла: вирусные белки E6 и E7 инактивируют опухолевые супрессоры p53 и Rb, что вызывает неконтролируемую пролиферацию клеток и накопление генетических мутаций. Однако сама по себе инфекция ВПЧ не приводит к раку: у большинства женщин (до 80–90 %) иммунная система элиминирует вирус в течение 1–2 лет. Только персистирующая инфекция (длительностью более 2–3 лет) в сочетании с дополнительными факторами риска способствует злокачественной трансформации.

Факторы риска

К факторам, повышающим вероятность персистенции ВПЧ и развития рака шейки матки, относятся:

• Раннее начало половой жизни (до 16 лет) и большое количество половых партнёров;
• Курение (активное и пассивное) — снижает местный иммунитет слизистой оболочки;
• Длительное применение оральных контрацептивов (более 5 лет);
• Иммуносупрессия (в том числе ВИЧ-инфекция, приём иммуносупрессоров после трансплантации);
• Инфекции, передающиеся половым путём (хламидиоз, герпес);
• Многократные роды;
• Низкий социально-экономический статус и недостаточный доступ к скринингу.

Классификация

Гистологическая классификация

Наиболее часто (около 80–85 % случаев) встречается плоскоклеточный рак, развивающийся из плоского эпителия эктоцервикса. Реже диагностируется аденокарцинома (10–15 %), происходящая из железистого эпителия цервикального канала. Существуют также редкие формы: светлоклеточный, мелкоклеточный, нейроэндокринный и другие.

Классификация по стадиям (FIGO и TNM)

Стадирование рака шейки матки основано на системе FIGO (Международная федерация гинекологии и акушерства) и TNM (опухоль, лимфоузлы, метастазы). Выделяют следующие стадии:

• Стадия I — опухоль ограничена шейкой матки (IA — микроинвазивный рак, IB — клинически видимая опухоль);
• Стадия II — распространение за пределы шейки матки, но без вовлечения стенок таза и нижней трети влагалища;
• Стадия III — поражение нижней трети влагалища, стенок таза, гидронефроз или вовлечение регионарных лимфоузлов;
• Стадия IV — прорастание в мочевой пузырь, прямую кишку или отдалённые метастазы (IVB).

Клиническая картина

На ранних стадиях рак шейки матки часто протекает бессимптомно. По мере прогрессирования заболевания появляются:

• Патологические выделения из влагалища (водянистые, слизистые, с примесью крови);
• Контактные кровотечения (после полового акта, осмотра гинеколога, спринцевания);
• Межменструальные кровянистые выделения;
• Боли внизу живота, в пояснице, крестце;
• Нарушения мочеиспускания и дефекации (при прорастании в соседние органы);
• Отёк нижних конечностей (при сдавлении лимфатических сосудов);
• Общие симптомы интоксикации (слабость, потеря веса, анемия).

Диагностика

Скрининг

Основным методом скрининга является цитологическое исследование мазка с шейки матки (Пап-тест, или тест Папаниколау). В России и многих странах скрининг рекомендуется проводить женщинам с 21–25 лет каждые 3–5 лет. Альтернативным или дополнительным методом является тестирование на ВПЧ высокого онкогенного риска (ВПЧ-тест), которое может проводиться отдельно или в сочетании с цитологией (ко-тестинг). Внедрение скрининга позволило значительно снизить заболеваемость и смертность от рака шейки матки в развитых странах.

Уточняющая диагностика

При выявлении патологических изменений в мазке или положительном ВПЧ-тесте проводятся:

• Кольпоскопия — осмотр шейки матки под увеличением с использованием уксусной кислоты и раствора Люголя;
• Биопсия — забор ткани для гистологического исследования (основной метод верификации диагноза);
• Эндоцервикальный кюретаж — выскабливание слизистой цервикального канала.

Для оценки распространённости процесса (стадирования) применяются:

• МРТ малого таза;
• КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза;
• ПЭТ/КТ (для выявления отдалённых метастазов);
• Цистоскопия и ректоскопия (при подозрении на прорастание).

Лечение

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, гистологического типа, возраста и общего состояния пациентки, а также желания сохранить фертильность.

Лечение предраковых состояний

При цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN I–III) применяются малоинвазивные методы: электрокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация, петлевая электроэксцизия (LEEP) или конизация шейки матки.

Лечение ранних стадий (I–IIA)

• Хирургическое лечение: радикальная гистерэктомия (удаление матки с шейкой, верхней третью влагалища, параметральной клетчаткой и регионарными лимфоузлами). При желании сохранить фертильность на стадии IA1 возможно выполнение конизации или трахелэктомии.
• Лучевая терапия (брахитерапия + дистанционная лучевая терапия) — альтернатива хирургии, особенно при наличии противопоказаний.

Лечение местнораспространённых стадий (IIB–IVA)

Стандартом является химиолучевая терапия: одновременное проведение лучевой терапии и химиотерапии на основе препаратов платины (цисплатин). Хирургическое лечение на этих стадиях, как правило, не применяется.

Лечение метастатического рака (IVB)

Основной метод — системная химиотерапия (цисплатин, карбоплатин, паклитаксел, бевацизумаб). В последние годы применяются иммунотерапевтические препараты (ингибиторы PD-1/PD-L1, например, пембролизумаб), особенно при опухолях с экспрессией PD-L1.

Профилактика

Первичная профилактика

Основным методом первичной профилактики является вакцинация против ВПЧ. В России зарегистрированы вакцины: «Гардасил» (квадривалентная, против типов 6, 11, 16, 18) и «Церварикс» (бивалентная, против типов 16, 18). Вакцинация наиболее эффективна до начала половой жизни (рекомендуемый возраст 9–14 лет). Вакцинация также рекомендуется девушкам и молодым женщинам до 26–45 лет (в зависимости от инструкции). Вакцинация не лечит уже существующую инфекцию ВПЧ, но предотвращает заражение новыми типами.

Вторичная профилактика

Включает регулярный скрининг (Пап-тест и/или ВПЧ-тест) и своевременное лечение предраковых состояний. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ставит целью элиминацию рака шейки матки как глобальной проблемы общественного здравоохранения к 2120 году (стратегия 90-70-90: 90 % девочек вакцинированы, 70 % женщин прошли скрининг, 90 % женщин с предраком и раком получили лечение).

Прогноз

Прогноз зависит от стадии на момент диагностики. При выявлении на ранних стадиях (I–IIA) пятилетняя выживаемость достигает 80–95 %. При местнораспространённых стадиях (IIB–IVA) пятилетняя выживаемость составляет 40–60 %. При метастатическом раке (IVB) пятилетняя выживаемость не превышает 15–20 %. В России рак шейки матки занимает 5–6 место по заболеваемости среди злокачественных новообразований у женщин, однако в последние десятилетия отмечается тенденция к росту заболеваемости у молодых женщин (до 40 лет).

Эпидемиология

По данным ВОЗ, в 2020 году в мире было зарегистрировано около 604 000 новых случаев рака шейки матки и 342 000 смертей от этого заболевания. Наибольшая заболеваемость отмечается в странах Африки к югу от Сахары, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки, где доступ к скринингу и вакцинации ограничен. В России, по данным 2021 года, заболеваемость составляет около 15–17 случаев на 100 000 женского населения, а смертность — около 5–6 на 100 000.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения. Рак шейки матки. Информационный бюллетень, 2022.
• Клинические рекомендации Минздрава России «Рак шейки матки», 2020.
• Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2021 году. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2022.
• Arbyn M., et al. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2020: a global analysis. Lancet Global Health, 2022.
• Schiffman M., et al. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet, 2007.