Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит — это природно-очаговая вирусная инфекция, поражающая центральную нервную систему, передающаяся преимущественно через укусы иксодовых клещей. Заболевание характеризуется лихорадкой, интоксикацией и неврологическими нарушениями, которые могут приводить к стойкой инвалидизации или летальному исходу. Относится к группе трансмиссивных арбовирусных инфекций.

История изучения

Первые клинические описания заболевания, напоминающего клещевой энцефалит, были сделаны в конце XIX века в Сибири и на Дальнем Востоке, однако систематическое изучение началось в 1930-х годах. В 1937 году в ходе комплексных экспедиций под руководством Л. А. Зильбера, Е. Н. Павловского и А. А. Смородинцева в Приморском крае и Хабаровской области был выделен вирус из крови больных и из клещей, а также доказана его роль в этиологии заболевания. В 1938 году вирус был впервые культивирован в лабораторных условиях. В последующие десятилетия были разработаны методы специфической профилактики, включая инактивированную вакцину (первая вакцина появилась в 1939 году), и изучены основные клинические формы болезни.

Этиология

Возбудителем является вирус клещевого энцефалита (ВКЭ), относящийся к роду Flavivirus семейства Flaviviridae. Вирус имеет сферическую форму, диаметр около 40–50 нм, содержит одноцепочечную РНК. Выделяют три основных генотипа (субтипа) вируса:

• Дальневосточный (наиболее патогенный, часто вызывает тяжёлые формы с высокой летальностью);
• Сибирский (средняя патогенность, склонность к хроническому течению);
• Европейский (относительно лёгкое течение, чаще протекает в виде двухволнового менингоэнцефалита).

Вирус устойчив к низким температурам, но быстро инактивируется при нагревании (выше 60 °C), под воздействием ультрафиолета и дезинфицирующих средств.

Эпидемиология

Природные очаги

Клещевой энцефалит является природно-очаговой инфекцией. Основные ареалы распространения охватывают лесные и лесостепные зоны умеренного климатического пояса Евразии — от Западной Европы до Дальнего Востока. В России эндемичными считаются территории Сибири, Урала, Дальнего Востока, а также ряд регионов Северо-Западного и Центрального федеральных округов (например, Ленинградская, Тверская, Ярославская области). Ежегодно в России регистрируется от 2 до 3 тысяч случаев заболевания.

Переносчики и резервуары

Основные переносчики — иксодовые клещи видов Ixodes persulcatus (таёжный клещ) и Ixodes ricinus (европейский лесной клещ). Резервуаром и источником инфекции в природе служат дикие млекопитающие (грызуны, зайцы, ежи, лоси, олени) и птицы. Клещи заражаются при кровососании на инфицированных животных и передают вирус трансовариально (от самки к потомству) и трансфазно (на всех стадиях развития: личинка, нимфа, имаго).

Механизм передачи

Основной путь заражения — трансмиссивный (через укус инфицированного клеща). Вирус содержится в слюне клеща и попадает в кровоток человека в момент присасывания. Возможен также алиментарный путь — при употреблении сырого молока коз (реже коров), инфицированных вирусом. Зарегистрированы случаи заражения при раздавливании клеща на коже или при снятии его с животного без средств защиты.

Патогенез

После проникновения в организм вирус размножается в месте входных ворот (кожа, подкожная клетчатка, регионарные лимфатические узлы). Затем происходит гематогенная диссеминация — вирус проникает в кровь, вызывая первую волну лихорадки. Далее возбудитель преодолевает гематоэнцефалический барьер и поражает клетки центральной нервной системы — нейроны серого вещества головного и спинного мозга (преимущественно двигательные ядра черепных нервов и передние рога шейного утолщения спинного мозга). В результате развиваются воспалительные изменения (энцефалит, менингит, менингоэнцефалит, полиомиелитоподобный синдром).

Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 3 до 21 дня (в среднем 7–14 дней). При алиментарном заражении — от 3 до 7 дней. Выделяют несколько клинических форм заболевания:

Лихорадочная форма

Наиболее лёгкая. Характеризуется острой лихорадкой (до 38–39 °C), головной болью, слабостью, тошнотой. Длительность — 3–7 дней. Неврологические симптомы отсутствуют. Прогноз благоприятный, выздоровление полное.

Менингеальная форма

Протекает с симптомами серозного менингита: сильная головная боль, рвота, светобоязнь, ригидность затылочных мышц. В ликворе — лимфоцитарный плеоцитоз. Длительность — 7–14 дней. Исход обычно благоприятный.

Менингоэнцефалитическая форма

Тяжёлая форма. К менингеальным симптомам присоединяются очаговые неврологические нарушения: парезы и параличи конечностей (особенно верхних), нарушение глотания, речи, дыхания, косоглазие, нистагм. Возможны судороги, нарушения сознания вплоть до комы. Характерны так называемые «висячая голова» и «свисающая кисть» из-за поражения шейного утолщения спинного мозга. Летальность достигает 20–30% при дальневосточном субтипе.

Полиомиелитическая форма

Проявляется вялыми парезами и параличами мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей. Развивается атрофия мышц. Течение длительное, часто остаются стойкие двигательные нарушения.

Двухволновый менингоэнцефалит

Характерен для европейского субтипа. Вначале — короткая лихорадочная волна (3–5 дней), затем светлый промежуток (1–2 недели), после чего развивается вторая волна с менингеальными и энцефалитическими симптомами. Прогноз чаще благоприятный.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных (укус клеща, пребывание в эндемичном очаге, сезонность) и лабораторных исследований. Основные методы:

• Серологические методы: ИФА (выявление IgM и IgG к вирусу клещевого энцефалита), РТГА, РН. Антитела появляются на 2–3-й неделе болезни.
• ПЦР (полимеразная цепная реакция) — обнаружение РНК вируса в крови, ликворе, клеще. Наиболее информативна в ранние сроки (до 7-го дня болезни).
• Исследование клеща — если клещ удалён, его можно исследовать на наличие вируса методом ПЦР в специализированной лаборатории.

Лечение

Специфического противовирусного лечения клещевого энцефалита не существует. Терапия симптоматическая и патогенетическая:

• Госпитализация обязательна при подозрении на клещевой энцефалит.
• Введение иммуноглобулина против клещевого энцефалита — эффективно только в первые 3–4 дня после укуса (экстренная профилактика) или при лёгких формах в ранние сроки заболевания. При тяжёлых формах эффективность не доказана.
• Дезинтоксикация (инфузионная терапия).
• Противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды при менингоэнцефалите).
• Симптоматические средства: жаропонижающие, противорвотные, противосудорожные.
• Респираторная поддержка при нарушении дыхания.
• Реабилитация после перенесённого заболевания — ЛФК, массаж, физиотерапия.

Профилактика

Специфическая профилактика

Основной метод — вакцинация. В России применяются инактивированные вакцины (например, «Клещ-Э-Вак», «ЭнцеВир», «ФСМЕ-Иммун»). Курс вакцинации состоит из двух прививок с интервалом 1–7 месяцев, ревакцинация — через 1 год, затем каждые 3 года. Вакцинация рекомендуется всем жителям эндемичных регионов, а также лицам, выезжающим в такие регионы для работы или отдыха.

Экстренная профилактика

При укусе клеща в эндемичном регионе и отсутствии вакцинации вводится человеческий иммуноглобулин против клещевого энцефалита в течение 72 часов после укуса. Эффективность — до 80%.

Неспецифическая профилактика

• Использование защитной одежды (светлая, с длинными рукавами, брюки заправлены в носки, головной убор).
• Применение репеллентов (акарицидных средств).
• Само- и взаимоосмотры каждые 1–2 часа при нахождении в лесу.
• Кипячение молока (особенно козьего) при употреблении в эндемичных районах.
• Обработка территорий акарицидами.

Осложнения и прогноз

Наиболее частые осложнения: стойкие вялые параличи верхних конечностей, атрофия мышц плечевого пояса, хроническое прогрессирующее течение (редко, при сибирском субтипе), когнитивные нарушения, эпилептические припадки. Летальность варьирует от 1–2% при европейском субтипе до 20–30% при дальневосточном. У переболевших часто формируется стойкий иммунитет.

Интересные факты

• Вирус клещевого энцефалита впервые выделил в 1937 году советский вирусолог Лев Зильбер, который был репрессирован в 1938 году, а его исследования были продолжены другими учёными.
• Клещевой энцефалит является профессиональным заболеванием для работников лесного хозяйства, геологов, строителей в эндемичных регионах.
• В 2020-е годы в России ежегодно регистрируется около 2000–2500 случаев заболевания, при этом до 30% протекают в тяжёлой форме.

Источники

• Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И. Инфекционные болезни и эпидемиология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
• Лобзин Ю. В., Скрипченко Н. В. Клещевой энцефалит. — СПб.: Фолиант, 2003.
• Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю. В. Лобзина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
• Санитарные правила СП 3.1.3310-16 «Профилактика клещевого энцефалита» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ).
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Информационный бюллетень по клещевому энцефалиту, 2023.