Нистагм

Нистагм — это непроизвольные, ритмичные колебательные движения глазных яблок, характеризующиеся чередованием медленной и быстрой фаз. Нистагм является не самостоятельным заболеванием, а симптомом или клиническим признаком нарушений в работе вестибулярного аппарата, центральной нервной системы, зрительного анализатора или побочным эффектом некоторых лекарственных средств. В зависимости от направления, характера и амплитуды движений, нистагм может указывать на конкретную локализацию патологического процесса.

Классификация

Нистагм классифицируется по нескольким основным признакам: направлению движений, характеру (форме), амплитуде, частоте, происхождению и условиям возникновения.

По направлению

По направлению колебательных движений различают:

• Горизонтальный нистагм — наиболее распространённый тип, при котором глазные яблоки движутся влево-вправо.
• Вертикальный нистагм — движения вверх-вниз.
• Ротаторный (вращательный) нистагм — вращательные движения глаз вокруг сагиттальной оси.
• Диагональный нистагм — сочетание горизонтального и вертикального компонентов.
• Смешанный нистагм — комбинация различных типов (например, горизонтально-ротаторный).

По характеру движений

По характеру (форме) колебаний выделяют:

• Маятникообразный (качательный) нистагм — обе фазы (медленная и быстрая) имеют примерно равную скорость и длительность. Глаза движутся плавно, как маятник.
• Толчкообразный (клонический) нистагм — чётко различаются медленная фаза (в сторону поражения) и быстрая фаза (корректирующее движение в противоположную сторону). Направление нистагма принято обозначать по направлению быстрой фазы.
• Смешанный нистагм — в крайних отведениях глаз может переходить из маятникообразного в толчкообразный.

По амплитуде и частоте

• Мелкоразмашистый (мелкокалиберный) нистагм — амплитуда движений менее 5°.
• Среднеразмашистый (среднекалиберный) нистагм — амплитуда от 5° до 15°.
• Крупноразмашистый (крупнокалиберный) нистагм — амплитуда более 15°.
• По частоте различают низкочастотный (менее 40 колебаний в минуту), среднечастотный (40–60) и высокочастотный (более 60) нистагм.

По происхождению

По этиологическому фактору выделяют:

• Вестибулярный нистагм — связан с поражением вестибулярного анализатора (лабиринта внутреннего уха, вестибулярного нерва или ядер ствола мозга). Имеет, как правило, толчкообразный характер, сочетается с головокружением и вегетативными реакциями.
• Оптокинетический нистагм — физиологический рефлекс, возникающий при слежении за быстро движущимися объектами. Его исследование используется для оценки функции зрительного тракта и ствола мозга.
• Нейрогенный нистагм — обусловлен поражением структур центральной нервной системы (мозжечка, ствола мозга, базальных ганглиев). Может быть как маятникообразным, так и толчкообразным.
• Врождённый нистагм — проявляется в раннем детском возрасте, часто связан с нарушениями зрения (альбинизм, аномалии рефракции, дистрофии сетчатки) или поражением ЦНС.
• Лекарственный (токсический) нистагм — возникает как побочный эффект при приёме барбитуратов, бензодиазепинов, противосудорожных препаратов, алкоголя.
• Установочный нистагм — физиологический вариант, возникающий в крайних отведениях глаз у здоровых людей, быстро угасает.

Этиология и патогенез

Нистагм возникает вследствие дисбаланса в системе, обеспечивающей фиксацию взора и стабилизацию изображения на сетчатке. В норме вестибуло-окулярный рефлекс (ВОР) и механизмы зрительного слежения удерживают взгляд на объекте. При нарушении одного из этих звеньев возникает дрейф глаз (медленная фаза), за которым следует быстрый корректирующий саккадический возврат (быстрая фаза).

Основные причины нистагма:

• Поражение вестибулярного аппарата: лабиринтит, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), травмы височной кости, опухоли мостомозжечкового угла (невринома слухового нерва).
• Поражение ствола мозга и мозжечка: инсульты, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), опухоли, энцефалиты, черепно-мозговая травма. Характерен вертикальный, ротаторный или асимметричный нистагм.
• Нарушения зрения: врождённая катаракта, аномалии рефракции высокой степени, альбинизм, дистрофии сетчатки (например, амавроз Лебера). Врождённый зрительный нистагм обычно маятникообразный, горизонтальный, усиливается при фиксации.
• Токсические и метаболические факторы: алкогольная интоксикация, передозировка лекарств, дефицит витамина B1, печёночная или почечная недостаточность.
• Врождённые и наследственные синдромы: синдром Дауна, синдром Коккейна, синдром Жубера, атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар).

Диагностика

Диагностика нистагма направлена на выявление его причины и включает:

1. Сбор анамнеза: уточнение времени появления (врождённый или приобретённый), связь с головокружением, тошнотой, ухудшением зрения, приёмом лекарств, перенесёнными травмами и инфекциями.
2. Офтальмологическое обследование: проверка остроты зрения, рефракции, осмотр глазного дна, исследование полей зрения, оценка фиксации и движений глаз.
3. Неврологическое обследование: оценка черепно-мозговых нервов, координации, походки, мышечного тонуса, выявление очаговой симптоматики.
4. Инструментальные методы:

• Электронистагмография (ЭНГ) и видеонистагмография (ВНГ) — регистрация движений глаз с помощью электродов или видеокамеры. Позволяет объективно оценить амплитуду, частоту, направление и форму нистагма, а также исследовать вестибулярные рефлексы.
• Калорическая проба — стимуляция вестибулярного аппарата тёплой или холодной водой для оценки функции лабиринтов.
• Вращательный тест — регистрация нистагма при вращении в кресле Барани.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — для исключения объёмных образований, очагов демиелинизации, инсультов, аномалий развития.
• МР-ангиография — для оценки состояния сосудов вертебробазилярного бассейна.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ) — при подозрении на эпилептический характер нистагма.

Лечение

Лечение направлено на устранение основной причины нистагма или уменьшение его выраженности. В большинстве случаев полное излечение невозможно, особенно при врождённых формах, однако возможно улучшение качества жизни.

Медикаментозная терапия

• Вестибулярные супрессанты: бетагистин, меклозин, дименгидринат — применяются при вестибулярном нистагме, сопровождающемся головокружением.
• Бензодиазепины (клоназепам, диазепам) — уменьшают возбудимость вестибулярных ядер.
• Противоэпилептические препараты (габапентин, карбамазепин) — могут снижать амплитуду нистагма при некоторых нейрогенных формах.
• Антихолинергические средства (скополамин) — используются в виде трансдермальных пластырей при укачивании.
• Ботулинический токсин — в редких случаях вводится в экстраокулярные мышцы для временного уменьшения амплитуды нистагма.

Оптическая коррекция

• Очки или контактные линзы для коррекции аномалий рефракции.
• Призмы (например, призмы Френеля) — для стабилизации взора и уменьшения ощущения осциллопсии (иллюзорного движения окружающих предметов).
• Специальные телескопические очки — для улучшения зрения вдаль у пациентов с врождённым нистагмом.

Хирургическое лечение

Применяется при выраженном нистагме, не поддающемся консервативной терапии, особенно при врождённых формах. Операции направлены на ослабление или рецессию (перемещение) экстраокулярных мышц, чтобы переместить «нулевую зону» (положение глаз, при котором нистагм минимален) в центральное положение. Наиболее распространённые методики:

• Операция Кюстенбергера — рецессия всех четырёх прямых мышц глаза.
• Операция Андерсона — рецессия горизонтальных прямых мышц.
• Операция Паркса — комбинированное вмешательство на прямых и косых мышцах.

Физиотерапия и реабилитация

• Вестибулярная реабилитация — комплекс упражнений, направленных на адаптацию и компенсацию вестибулярных нарушений (при периферических поражениях).
• Биологическая обратная связь (БОС) — обучение пациента произвольному контролю над движениями глаз с помощью визуальной обратной связи.

Прогноз

Прогноз зависит от этиологии. Врождённый нистагм, как правило, сохраняется на всю жизнь, но его амплитуда может уменьшаться с возрастом, а зрительные функции — улучшаться за счёт адаптации. Приобретённый нистагм, вызванный обратимыми причинами (токсические воздействия, воспалительные заболевания, ДППГ), может регрессировать после устранения причины. Нистагм, связанный с прогрессирующими неврологическими заболеваниями (рассеянный склероз, опухоли ствола мозга), имеет неблагоприятный прогноз в отношении восстановления нормального глазодвигательного контроля.

Источники

1. Хилько, В. А., Лобзин, С. В., & Скоромец, А. А. (2011). Неврология и нейрохирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа.
2. Гусев, Е. И., Коновалов, А. Н., & Скворцова, В. И. (2018). Неврология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа.
3. Leigh, R. J., & Zee, D. S. (2015). The Neurology of Eye Movements (5th ed.). Oxford University Press.
4. Аветисов, Э. С. (2005). Офтальмология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа.
5. Strupp, M., & Brandt, T. (2013). Vertigo and Dizziness: Common Complaints. Springer.