Клубочковая фильтрация в крови¶
Клубочковая фильтрация — это физиологический процесс фильтрации крови в почечных клубочках (гломерулах), в ходе которого из плазмы в полость капсулы клубочка (боуменова капсула) переходит первичная моча. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ, англ. GFR — glomerular filtration rate) является одним из ключевых показателей функции почек и оценивается в миллилитрах в минуту. У здоровых женщин СКФ составляет около 100–120 мл/мин/1,73 м² поверхности тела и несколько выше, чем у мужчин сопоставимого возраста, в связи с меньшей мышечной массой и более низким уровнем креатинина в сыворотке.
¶Механизм клубочковой фильтрации
Фильтрация происходит в нефронах — структурных единицах почки, которых в каждой почке насчитывается около миллиона. Кровь поступает в клубочек через приносящую артериолу и вытекает через выносящую. Между этими сосудами существует градиент давления, который и обеспечивает движение жидкости через фильтрационный барьер.
Фильтрационный барьер состоит из трёх слоёв:
- Эндотелий капилляров клубочка с фенестрами (порами) диаметром около 70–100 нм.
- Базальная мембрана — сплошной слой толщиной около 300–350 нм, состоящий из коллагеновых волокон, протеогликанов и гликопротеинов; он задерживает крупные белки.
- Подоциты — специальные клетки с отростками (педицелями), между которыми остаются щели шириной около 25–60 нм, закрытые диафрагмой.
Через этот барьер свободно проходят вода, ионы, глюкоза, аминокислоты, мочевина и мочевая кислота, а крупные белки (альбумин, иммуноглобулины) практически не фильтруются. В норме в первичной моче содержится лишь незначительное количество белка (до 150 мг в сутки).
¶Определение СКФ
Скорость клубочковой фильтрации не измеряется напрямую в клинической практике, а рассчитывается по косвенным маркерам. Основные методы:
- Клиренс инулина — «золотой стандарт»: инулин полностью фильтруется в клубочке и не реабсорбируется, поэтому его клиренс точно соответствует СКФ. Метод требует внутривенного введения препарата и многократного сбора мочи, поэтому в рутинной практике не используется.
- Клиренс креатинина — наиболее распространённый метод: креатинин фильтруется клубочками и в небольшой степени секретируется канальцами, поэтому его клиренс несколько завышает реальную СКФ.
- Расчётные формулы — на основе концентрации креатинина в сыворотке крови, возраста, пола и массы тела. Наиболее известны формулы Cockcroft–Gault, MDRD и CKD-EPI. Формула CKD-EPI (2009) считается наиболее точной для оценки СКФ у женщин.
¶Нормальные значения у женщин
СКФ варьирует в зависимости от возраста, пола, мышечной массы и ряда других факторов. У здоровых женщин показатели, как правило, выше, чем у мужчин, поскольку креатинин — основной маркер для расчёта СКФ — образуется в мышцах, а у женщин мышечная масса меньше.
| Возраст (лет) | Нормальная СКФ, мл/мин/1,73 м² |
|---|---|
| 18–29 | 110–120 |
| 30–39 | 105–115 |
| 40–49 | 100–110 |
| 50–59 | 95–105 |
| 60–69 | 90–100 |
| 70+ | 85–95 |
После 40 лет СКФ постепенно снижается — примерно на 1 мл/мин в год — в связи с естественным старением почек и уменьшением числа функционирующих нефронов.
¶Причины снижения СКФ у женщин
Снижение скорости клубочковой фильтрации может быть вызвано различными состояниями:
- Хроническая болезнь почек (ХБП) — наиболее частая причина; прогрессирует при диабетической нефропатии, гипертонической нефропатии, гломерулонефритах.
- Сахарный диабет — гипергликемия повреждает базальную мембрану клубочков, что приводит к сначала повышению, а затем снижению СКФ.
- Артериальная гипертензия — хроническое повышение давления повреждает сосуды клубочков.
- Гломерулонефриты — воспалительные заболевания почек, при которых иммунные комплексы повреждают фильтрационный барьер.
- Обструктивные уропатии — мочекаменная болезнь, опухоли мочевыводящих путей, вызывающие повышение давления в чашечно-лоханочной системе.
- Почечная недостаточность — терминальная стадия ХБП, при которой СКФ падает ниже 15 мл/мин.
У женщин отдельное значение имеют гестационные состояния: преэклампсия и эклампсия сопровождаются нарушением фильтрации и протеинурией, а послеродовой период может сопровождаться обратимым снижением СКФ.
¶Симптомы нарушения клубочковой фильтрации
Снижение СКФ длительное время может протекать бессимптомно. По мере прогрессирования появляются:
- отёки (особенно на лице и нижних конечностях),
- артериальная гипертензия,
- уменьшение объёма мочи (олигурия),
- повышение уровня креатинина и мочевины в крови,
- анемия (снижение выработки эритропоэтина),
- нарушения электролитного баланса (гиперкалиемия),
- уремические симптомы на поздних стадиях.
¶Классификация ХБП по СКФ
| Стадия | СКФ, мл/мин/1,73 м² | Описание |
|---|---|---|
| 1 | ≥ 90 | Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ |
| 2 | 60–89 | Лёгкое снижение СКФ |
| 3a | 45–59 | Умеренно-умеренное снижение |
| 3b | 30–44 | Умеренно-тяжёлое снижение |
| 4 | 15–29 | Тяжёлое снижение |
| 5 | < 15 | Почечная недостаточность (терминальная стадия) |
¶Значение показателя
Оценка СКФ является обязательной частью обследования пациентов с подозрением на заболевания почек, сахарным диабетом, артериальной гипертензией. Регулярный контроль СКФ позволяет выявить хроническую болезнь почек на ранних стадиях, когда ещё возможна эффективная коррекция и замедление прогрессирования. У женщин показатель особенно важен при планировании беременности, так как заболевания почек влияют на течение гестации и исходы для плода.
¶Источники
- «Национальные клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек» (Союз нефрологов России)
- «KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease»
- Гайтон А. К., Холл Дж. Э. «Медицинская физиология»
- Барсуков А. А., Шулутко Е. М. «Клиническая нефрология»
- Национальное руководство «Нефрология» под редакцией И. Е. Тареевой