Крикотиротомия¶

Крикотиротомия (также известная как коникотомия, крикоконикотомия, перкрикотиротомия) — это экстренная хирургическая манипуляция, заключающаяся в рассечении перстнещитовидной (конической) связки гортани для создания искусственного дыхательного пути. Относится к неотложным мероприятиям при острой обструкции верхних дыхательных путей, когда другие методы восстановления проходимости трахеи (интубация трахеи, ларингеальная маска) невозможны или неэффективны. Крикотиротомия считается более простой и быстрой альтернативой трахеостомии, так как не требует рассечения хрящей и выполняется на уровне перешейка щитовидной железы.

¶История

Первое описание рассечения гортани для восстановления дыхания встречается в трудах древнегреческого врача Галена (II век н. э.), однако систематическое применение крикотиротомии в клинической практике началось лишь в XIX веке. В 1852 году французский хирург Арман Труссо предложил использовать коникотомию как метод экстренной помощи при дифтерийном крупе. В 1909 году американский врач Чарльз Джексон популяризировал технику крикотиротомии, но впоследствии критиковал её из-за высокого риска осложнений, предпочитая трахеостомию. В XX веке, с развитием анестезиологии и реаниматологии, крикотиротомия была пересмотрена как метод «последней надежды» при невозможности интубации. В 1976 году была разработана методика пункционной крикотиротомии с использованием катетера, что снизило травматичность процедуры. В современной медицине крикотиротомия входит в протоколы оказания неотложной помощи при трудных дыхательных путях (например, алгоритм «Can’t Intubate, Can’t Oxygenate» — CICO).

¶Анатомические основы

Крикотиротомия выполняется на уровне перстнещитовидной (конической) связки — эластичной мембраны, расположенной между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного хряща гортани. Эта связка находится непосредственно под кожей, легко пальпируется и не содержит крупных кровеносных сосудов или нервов. Её ширина у взрослого человека составляет около 0,5–1,0 см, длина — 0,5–0,9 см. Доступ к связке осуществляется через срединную линию шеи, что минимизирует риск повреждения сосудисто-нервных пучков. Выше связки расположен щитовидный хрящ (кадык), ниже — перстневидный хрящ. Сзади от связки находится просвет гортани, переходящий в трахею.

¶Показания и противопоказания

¶Показания

Крикотиротомия проводится в экстренных ситуациях, когда:

• Невозможна интубация трахеи (вследствие отёка гортани, опухоли, инородного тела, травмы, анатомических аномалий или спазма голосовых связок).
• Невозможна масочная вентиляция лёгких (например, при обструкции верхних дыхательных путей на уровне глотки или гортани).
• Отсутствует оборудование для интубации или трахеостомии (в полевых условиях, при катастрофах).
• Развивается острая асфиксия с угрозой смерти в течение нескольких минут.

¶Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к крикотиротомии при жизнеугрожающей асфиксии нет, так как альтернатива — смерть пациента. Относительные противопоказания включают:

• Возраст младше 5–8 лет (из-за малых размеров гортани и высокого риска повреждения хрящей; у детей предпочтительнее пункционная крикотиротомия или трахеостомия).
• Анатомические деформации шеи (опухоли, гематомы, рубцы), затрудняющие идентификацию связки.
• Коагулопатии (нарушения свёртываемости крови) — повышают риск кровотечения, но не исключают процедуру.
• Травма гортани с разрывом связки (в этом случае метод неэффективен).

¶Виды крикотиротомии

Различают два основных подхода к выполнению крикотиротомии:

¶Хирургическая крикотиротомия

Классический метод, при котором производится разрез кожи и перстнещитовидной связки скальпелем. В разрез вводится трахеостомическая трубка или подручное средство (например, полая ручка, трубка от капельницы). Эта техника требует навыков и инструментов, но обеспечивает надёжный доступ к дыхательным путям. Время выполнения — 30–60 секунд.

¶Пункционная крикотиротомия

Метод, при котором через связку вводится толстая игла или катетер (например, катетер 14–16 G) с последующей инсуффляцией кислорода под давлением. Используется как временная мера, так как через катетер невозможно проводить эффективную вентиляцию лёгких (объём воздуха недостаточен). Применяется у детей и в ситуациях, когда хирургический разрез невозможен.

¶Техника выполнения

¶Хирургическая крикотиротомия

1. Положение пациента: на спине, с запрокинутой головой (если нет подозрения на травму шейного отдела позвоночника). Шея обрабатывается антисептиком (при возможности).
2. Пальпация ориентиров: указательным пальцем находят щитовидный хрящ (кадык), затем скользят вниз до углубления между ним и перстневидным хрящом — это и есть перстнещитовидная связка.
3. Разрез: скальпелем (№ 11 или 15) делается поперечный разрез кожи длиной 1–2 см над связкой. Затем — разрез самой связки (также поперечный) на глубину 0,5–1 см до входа в просвет гортани.
4. Введение трубки: в разрез вводится трахеостомическая трубка (или её заменитель) диаметром 5–7 мм. Фиксация трубки осуществляется с помощью лейкопластыря или тесёмки вокруг шеи.
5. Вентиляция: через трубку начинается искусственная вентиляция лёгких мешком Амбу или подключение к аппарату ИВЛ.

¶Пункционная крикотиротомия

1. Положение пациента: то же.
2. Пункция: игла с катетером вводится под углом 45° вниз через связку до ощущения «провала» (попадания в просвет).
3. Аспирация: шприцем проверяется наличие воздуха (подтверждение правильного положения).
4. Инсуффляция: к катетеру подключается источник кислорода (например, через шланг с клапаном). Вентиляция проводится с частотой 12–20 вдохов в минуту.

¶Осложнения

Крикотиротомия сопряжена с рядом потенциальных осложнений, частота которых зависит от опыта врача и условий выполнения:

• Кровотечение: повреждение щитовидной железы, сосудистых сплетений (например, венозного сплетения перстневидного хряща). Встречается в 5–10 % случаев.
• Инфекция: раневая инфекция, медиастинит (при попадании инфекции в средостение) — до 15 %.
• Повреждение гортани: разрыв хрящей, перфорация задней стенки гортани, стеноз (сужение) гортани в отдалённом периоде.
• Неправильное положение трубки: введение трубки в подслизистое пространство (ложный ход) или в пищевод, что приводит к неэффективной вентиляции.
• Пневмоторакс: повреждение плевры при глубоком разрезе.
• Аспирация: попадание крови или содержимого желудка в дыхательные пути.
• Смерть: при неоказании помощи или при грубых ошибках — летальность может достигать 30–50 % в условиях экстренной ситуации.

¶Применение в медицине

Крикотиротомия используется в следующих областях:

• Экстренная медицина: на догоспитальном этапе (врачами скорой помощи, спасателями) и в приёмных отделениях больниц.
• Анестезиология и реаниматология: как завершающий этап алгоритма «трудных дыхательных путей» (когда интубация и масочная вентиляция невозможны).
• Военно-полевая хирургия: при травмах лица, шеи, ожогах дыхательных путей, когда нет возможности выполнить трахеостомию.
• Оториноларингология: при острых стенозах гортани (например, при отёке Квинке, дифтерии, опухолях).

В России крикотиротомия входит в стандарты оказания скорой медицинской помощи (приказ Минздрава РФ от 20.06.2013 № 388н) и в программы подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов и хирургов.

¶Интересные факты

• Крикотиротомия считается одной из самых быстрых хирургических манипуляций: при наличии навыков её можно выполнить за 15–30 секунд.
• В полевых условиях (например, на войне) для крикотиротомии могут использоваться подручные предметы: нож, полая трубка от ручки, соломинка.
• В некоторых странах (США, Великобритания) крикотиротомия входит в обязательный курс обучения врачей неотложной помощи (ATLS — Advanced Trauma Life Support).
• У детей младше 8 лет крикотиротомия не рекомендуется из-за высокого риска стеноза гортани; вместо неё применяется игольчатая крикотиротомия или трахеостомия.

¶Источники

1. Анестезиология и реаниматология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Экстренная медицинская помощь: учебное пособие / под ред. С. Ф. Багненко, В. В. Афанасьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Хирургические болезни: учебник / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Клинические рекомендации «Трудные дыхательные пути» (Российское общество анестезиологов-реаниматологов, 2021).
5. Приказ Минздрава РФ от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».
6. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. — 10th ed. — Chicago, 2018.