Критерий травмы головы

Критерий травмы головы — это совокупность медицинских, клинических и инструментальных признаков, используемых для диагностики черепно-мозговой травмы (ЧМТ), оценки её тяжести, прогноза течения и выбора тактики лечения. Критерии основаны на данных анамнеза, физикального и неврологического осмотра, а также результатах нейровизуализации (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии). В клинической практике выделяют критерии для первичной диагностики (наличие травмы), стратификации риска (лёгкая, средняя, тяжёлая ЧМТ) и динамического наблюдения.

История развития критериев

До середины XX века диагностика ЧМТ основывалась исключительно на клинических симптомах (потеря сознания, рвота, анизокория) и данных аутопсии. В 1974 году британские нейрохирурги Грэм Тисдейл и Брайан Дженнетт разработали Шкалу комы Глазго (ШКГ), которая стала стандартом оценки уровня сознания при ЧМТ. ШКГ оценивает три параметра: открывание глаз, речевую реакцию и двигательную реакцию, сумма баллов варьируется от 3 (глубокая кома) до 15 (ясное сознание). В 1990-е годы с внедрением КТ и МРТ в рутинную практику появились радиологические критерии, такие как классификация Маршалла (для диффузных повреждений) и критерии Роттердама (для прогноза исхода). В России с 2000-х годов действуют клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, регламентирующие критерии диагностики ЧМТ.

Классификация критериев

По этапу диагностики

• Первичные критерии — выявляются при поступлении: данные анамнеза (факт травмы, потеря сознания), объективные признаки (гематомы, ликворея, деформация черепа).
• Вторичные критерии — уточняются при инструментальном обследовании: изменения на КТ (переломы, внутричерепные гематомы, отёк мозга), данные МРТ (диффузное аксональное повреждение).
• Прогностические критерии — используются для оценки исхода: возраст пациента, уровень артериального давления, сатурация кислорода, результаты ШКГ через 24 часа после травмы.

По тяжести ЧМТ

Согласно классификации, принятой в РФ (приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1551н), выделяют три степени тяжести:

Основные клинические критерии

Анамнестические критерии

• Факт травмы (удар, падение, ДТП, огнестрельное ранение).
• Наличие потери сознания (амнезия на событие).
• Временной промежуток между травмой и медицинским осмотром.
• Приём антикоагулянтов или антиагрегантов (повышает риск внутричерепного кровоизлияния).

Неврологические критерии

• Уровень сознания — оценивается по ШКГ. Критическое снижение (менее 8 баллов) требует интубации и ИВЛ.
• Зрачковые реакции — анизокория (разный диаметр зрачков) и отсутствие фотореакции указывают на поражение среднего мозга или вклинение.
• Двигательные нарушения — гемипарез, тетрапарез, патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо).
• Менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (при субарахноидальном кровоизлиянии).

Витальные критерии

• Артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) — ухудшает перфузию мозга.
• Гипоксемия (SpO₂ < 90%) — усугубляет вторичное повреждение нейронов.
• Нарушение дыхания (брадипноэ, аритмичное дыхание Чейна — Стокса) — признак поражения ствола мозга.

Инструментальные критерии

Компьютерная томография (КТ)

КТ является «золотым стандартом» первичной нейровизуализации при ЧМТ. Критерии оценки:

• Переломы костей черепа — линейные, вдавленные, оскольчатые, открытые.
• Внутричерепные гематомы:
• Эпидуральная гематома — двояковыпуклая форма, не выходит за пределы швов.
• Субдуральная гематома — серповидная форма, распространяется по полушарию.
• Внутримозговая гематома — очаг повышенной плотности в паренхиме.
• Диффузное аксональное повреждение — множественные мелкоочаговые кровоизлияния в мозолистом теле, стволе мозга.
• Отёк мозга — снижение дифференцировки серого и белого вещества, сдавление желудочков.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ более чувствительна к диффузному аксональному повреждению и контузионным очагам в задней черепной ямке. Критерии:

• Наличие очагов геморрагического ушиба (гипоинтенсивные зоны на T2*-градиентных последовательностях).
• Признаки аксонального повреждения (гиперинтенсивные очаги на DWI/ADC).

Лабораторные критерии

• Биомаркеры — в крови определяют S100B, нейрон-специфическую енолазу (NSE), глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP). Повышение уровня S100B более 0,1 мкг/л коррелирует с наличием ЧМТ.
• Коагулограмма — снижение протромбинового индекса, тромбоцитопения (риск геморрагических осложнений).

Критерии лёгкой ЧМТ (сотрясения головного мозга)

Согласно российским клиническим рекомендациям (2021), диагноз «сотрясение головного мозга» устанавливается при наличии следующих критериев:

• Факт травмы головы.
• Потеря сознания длительностью не более 5 минут (или её отсутствие).
• Ретроградная или антероградная амнезия (не более 30 минут).
• Отсутствие очаговой неврологической симптоматики.
• Отсутствие патологических изменений на КТ головного мозга.

Критерии тяжёлой ЧМТ (диффузное аксональное повреждение)

Диффузное аксональное повреждение (ДАП) диагностируется при:

• Длительной коме (более 6 часов) без признаков внутричерепной гематомы.
• Нарушении стволовых функций (децеребрационная ригидность, нарушение зрачковых реакций).
• Характерной КТ-картине: множественные мелкоочаговые кровоизлияния в мозолистом теле, семиовальном центре, стволе мозга.
• Отсутствии эффекта от декомпрессивной трепанации.

Критерии прогноза исхода

Для прогнозирования летальности и функционального восстановления используются шкалы:

• Шкала исходов Глазго (GOS) — 5 уровней: от смерти (1) до хорошего восстановления (5).
• Критерии Роттердама — учитывают степень сдавления базальных цистерн, смещение срединных структур, наличие внутрижелудочкового кровоизлияния.
• CRASH-модель — прогностическая модель, основанная на возрасте, ШКГ, реакции зрачков, наличии гипоксемии и гипотензии.

Критика и ограничения

Основные ограничения критериев травмы головы:

• ШКГ может быть неточна у пациентов с интубацией, афазией, приёмом седативных препаратов.
• КТ не всегда выявляет диффузное аксональное повреждение (чувствительность 20–50%).
• Биомаркеры (S100B, GFAP) не стандартизированы для всех возрастных групп и не входят в рутинную практику в РФ.
• У детей и пожилых людей критерии тяжести ЧМТ могут отличаться (например, у детей до 2 лет — шкала комы Глазго модифицированная).

Интересные факты

• В 2018 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила ЧМТ в список приоритетных заболеваний, требующих стандартизации диагностики.
• В России ежегодно регистрируется около 600 000 случаев ЧМТ, из них 70% — лёгкой степени.
• Критерий травмы головы используется не только в медицине, но и в судебно-медицинской экспертизе для установления степени тяжести вреда здоровью (приказ Минздравсоцразвития РФ № 194н от 24.04.2008).

Источники

• Клинические рекомендации «Черепно-мозговая травма» (Минздрав России, 2021).
• Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1551н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при черепно-мозговой травме».
• Teasdale G., Jennett B. «Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale» // The Lancet, 1974.
• Marshall L.F. et al. «A new classification of head injury based on computerized tomography» // Journal of Neurosurgery, 1991.
• Maas A.I.R. et al. «Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics: a comparison of the Marshall and Rotterdam classifications» // Journal of Neurotrauma, 2005.