Огнестрельное ранение

Огнестрельное ранение — это повреждение тканей и органов тела, возникающее в результате воздействия поражающих факторов выстрела из огнестрельного оружия (пули, дроби, картечи, осколков снаряда, а также вторичных снарядов — костных отломков, фрагментов одежды). Огнестрельные ранения относятся к категории тяжёлых механических травм и характеризуются специфическими особенностями: наличием раневого канала, зоной прямого и бокового удара, а также высокой вероятностью инфицирования.

Классификация огнестрельных ранений

Огнестрельные ранения классифицируют по нескольким основным признакам.

По характеру раневого канала

• Сквозное ранение: пуля проходит через тело насквозь, образуя входное и выходное отверстия. Выходное отверстие обычно больше входного, имеет неровные края и может быть звёздчатой формы.
• Слепое ранение: пуля застревает в тканях, не выходя наружу. Входное отверстие имеется, выходное — отсутствует. Слепые ранения часто сопровождаются значительными разрушениями внутренних органов и требуют хирургического удаления инородного тела.
• Касательное ранение: пуля проходит по касательной, повреждая только кожу и подкожную клетчатку, не проникая в глубжележащие ткани. Раневой канал представляет собой желобовидную рану.

По проникающей способности

• Проникающие ранения: пуля проникает в полость тела (череп, грудную, брюшную полость, полость таза, сустав). Такие ранения сопряжены с высоким риском повреждения внутренних органов, кровотечения и развития инфекции.
• Непроникающие ранения: пуля повреждает только мягкие ткани (кожу, мышцы, подкожную жировую клетчатку), не проникая в полости тела. Они обычно менее опасны, но требуют тщательной обработки из-за риска инфицирования.

По виду ранящего снаряда

• Пулевые: наиболее распространённый тип, вызываемый пулями различного калибра, конструкции и скорости.
• Дробовые (картечные): характерны для охотничьих ружей. Множественные ранения, часто с обширными зонами повреждения и высокой вероятностью заражения.
• Осколочные: возникают при взрывах боеприпасов (гранат, мин, снарядов). Осколки имеют неправильную форму, что приводит к обширным разрывам тканей.

По локализации

• Ранения головы и шеи.
• Ранения грудной клетки.
• Ранения живота и таза.
• Ранения конечностей.
• Ранения позвоночника и спинного мозга.

Патофизиология огнестрельного ранения

Огнестрельное ранение отличается от других видов травм сложным механизмом повреждения. Основными поражающими факторами являются:

• Прямое действие пули: пуля, обладая высокой кинетической энергией, разрушает ткани на своём пути, образуя раневой канал.
• Боковой удар: при прохождении пули через ткани возникает временная пульсирующая полость (кавитация), которая в десятки раз превышает диаметр пули. Давление в этой полости может достигать сотен атмосфер, что приводит к разрыву и размозжению тканей, отдалённых от раневого канала.
• Ударная волна: распространяется по тканям со скоростью звука, вызывая сотрясение и повреждение органов, не находящихся непосредственно на пути пули.
• Вторичные снаряды: костные отломки, фрагменты одежды и обуви, которые пуля увлекает за собой, наносят дополнительные повреждения и способствуют инфицированию.

В результате формируются три зоны повреждения:

1. Зона раневого канала — непосредственно разрушенные ткани.
2. Зона первичного травматического некроза — ткани, погибшие в момент ранения от прямого воздействия.
3. Зона вторичного некроза — ткани, повреждённые боковым ударом и нарушением кровоснабжения. Их жизнеспособность неопределённа, и они могут погибнуть в ближайшие часы или дни, что требует повторных хирургических обработок.

Первая помощь при огнестрельном ранении

Оказание первой помощи при огнестрельном ранении направлено на остановку кровотечения, предотвращение инфицирования и поддержание жизненно важных функций до прибытия медицинских работников.

1. Остановка кровотечения: при артериальном кровотечении (алая кровь, бьёт фонтаном) накладывается жгут выше раны. При венозном (тёмная кровь, вытекает струёй) — давящая повязка. Жгут накладывают не более чем на 1–2 часа (зимой — до 1 часа, летом — до 2 часов) с обязательной отметкой времени.
2. Обработка раны: края раны обрабатывают антисептиком (например, хлоргексидином), саму рану промывать не рекомендуется. На рану накладывают стерильную повязку.
3. Иммобилизация: при ранении конечности её необходимо обездвижить (шиной или подручными средствами).
4. Противоболевое средство: при сильной боли можно дать пострадавшему ненаркотический анальгетик.
5. Транспортировка: пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в медицинское учреждение. При ранении в грудь или живот — в положении полусидя, при ранении в голову — лёжа на спине с приподнятой головой.

Важно: не следует извлекать пулю или инородные тела из раны, вправлять выпавшие органы (при ранении живота), давать пить или кормить пострадавшего (особенно при ранении живота).

Диагностика и лечение

Диагностика огнестрельных ранений включает:

• Осмотр и оценка состояния: определение локализации, характера ранения, признаков кровотечения, шока.
• Инструментальные методы: рентгенография (для выявления инородных тел, переломов), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — для оценки повреждений внутренних органов, ультразвуковое исследование (УЗИ).
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.

Лечение огнестрельных ранений — хирургическое. Основной метод — первичная хирургическая обработка раны (ПХО). Она включает:

• Иссечение нежизнеспособных тканей.
• Удаление инородных тел (пули, осколки, фрагменты одежды).
• Остановку кровотечения.
• Дренирование раны.
• Наложение швов (при определённых условиях — отсроченных или вторичных).

При обширных повреждениях, особенно конечностей, может потребоваться ампутация. При ранениях внутренних органов — лапаротомия (вскрытие брюшной полости) или торакотомия (вскрытие грудной полости) для ушивания повреждений.

В послеоперационном периоде проводится массивная антибактериальная терапия (для профилактики инфекции), противошоковая терапия, переливание крови и её компонентов, а также вакцинация против столбняка.

Осложнения

Огнестрельные ранения часто сопровождаются осложнениями:

• Кровотечение: наружное или внутреннее, приводящее к геморрагическому шоку.
• Инфекция: раневая инфекция, сепсис, анаэробная инфекция (газовая гангрена), столбняк.
• Травматический шок: тяжёлое состояние, вызванное болью и кровопотерей.
• Повреждение внутренних органов: разрывы, ушибы, гематомы.
• Посттравматические контрактуры и деформации: при ранениях конечностей.
• Психологические последствия: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Судебно-медицинское значение

Огнестрельные ранения являются объектом судебно-медицинской экспертизы. Эксперты устанавливают:

• Факт и причину смерти.
• Вид и калибр оружия.
• Дистанцию выстрела (близкая, дальняя).
• Направление раневого канала.
• Количество ранений.
• Возможность причинения ранения собственной или посторонней рукой.

Источники

• «Военно-полевая хирургия» (учебник), под ред. Е.К. Гуманенко.
• «Травматология и ортопедия» (учебник), под ред. Г.П. Котельникова.
• «Судебная медицина» (учебник), под ред. В.Н. Крюкова.
• Клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению огнестрельных ранений.