Лактоацидоз

Лактоацидоз — это патологическое состояние, характеризующееся чрезмерным накоплением молочной кислоты (лактата) в крови и тканях организма, приводящее к нарушению кислотно-щелочного равновесия (метаболическому ацидозу). Является одним из наиболее опасных и жизнеугрожающих видов метаболического ацидоза, требующим неотложной медицинской помощи. В норме концентрация лактата в крови составляет от 0,5 до 1,5 ммоль/л, а при лактоацидозе она может превышать 5 ммоль/л.

Патофизиология

Лактат (молочная кислота) является конечным продуктом анаэробного гликолиза — процесса расщепления глюкозы без участия кислорода. В норме он образуется в основном в мышцах, коже, эритроцитах и головном мозге, а затем метаболизируется в печени (около 70%) и почках (около 30%) в процессе глюконеогенеза (цикл Кори). При лактоацидозе продукция лактата превышает способность организма его утилизировать, что приводит к накоплению ионов водорода и снижению pH крови (ниже 7,35). Тяжелый ацидоз (pH < 7,2) нарушает функцию ферментов, сократимость миокарда, чувствительность рецепторов к катехоламинам и может вызвать полиорганную недостаточность.

Классификация

В клинической практике наиболее распространена классификация лактоацидоза, предложенная Коэном и Вудсом (1976), которая делит его на два основных типа:

Тип A (гипоксический)

Связан с выраженной тканевой гипоксией, когда доставка кислорода к клеткам недостаточна для удовлетворения потребностей окислительного фосфорилирования. Причины включают:

• Шок любой этиологии (кардиогенный, гиповолемический, септический, анафилактический);
• Тяжелая анемия;
• Сердечная недостаточность (в том числе остановка сердца);
• Острая дыхательная недостаточность;
• Отравление угарным газом;
• Тяжелые ожоги и травмы.

Тип B (негипоксический)

Развивается при нормальной или даже повышенной доставке кислорода к тканям. Причиной является нарушение метаболизма лактата, его избыточная продукция или снижение утилизации. Подразделяется на подтипы:

• B1 — обусловлен системными заболеваниями: сахарный диабет (особенно на фоне приема бигуанидов), почечная и печеночная недостаточность, злокачественные новообразования (особенно гематологические), тяжелые инфекции (сепсис), эпилептический статус;
• B2 — вызван токсическими веществами и лекарствами: метформин (при передозировке или почечной недостаточности), алкоголь (этанол), метанол, этиленгликоль, салицилаты (аспирин), изониазид, адреналин, цианиды, антиретровирусные препараты (нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы);
• B3 — связан с врожденными нарушениями метаболизма: дефицит пируватдегидрогеназы, пируваткарбоксилазы, гликогенозы (болезнь Гирке), митохондриальные энцефаломиопатии (синдром MELAS, MERRF).

Причины

Наиболее частыми причинами лактоацидоза в клинической практике являются:

• Сепсис и септический шок — одна из ведущих причин, связанная с гипоперфузией тканей и системным воспалением.
• Сахарный диабет 2 типа — особенно при приеме метформина у пациентов с почечной недостаточностью (метформин-ассоциированный лактоацидоз, хотя встречается редко — около 0,03 случаев на 1000 пациенто-лет). В России метформин является одним из наиболее распространенных сахароснижающих препаратов.
• Алкогольная интоксикация — этанол ингибирует глюконеогенез в печени, что снижает утилизацию лактата.
• Хроническая почечная недостаточность — нарушает выведение лактата и метаболизм многих лекарств.
• Злокачественные опухоли — особенно гематологические (лейкозы, лимфомы) и солидные опухоли с массивным метастазированием в печень.
• Тяжелая физическая нагрузка — может вызвать транзиторный лактоацидоз, который обычно быстро компенсируется.

Симптомы

Клиническая картина лактоацидоза неспецифична и может включать:

• Дыхательные нарушения — глубокое, шумное, учащенное дыхание (дыхание Куссмауля) как компенсаторная реакция на метаболический ацидоз;
• Сердечно-сосудистые проявления — тахикардия, артериальная гипотензия, нарушения ритма, вплоть до фибрилляции желудочков;
• Неврологические симптомы — слабость, апатия, спутанность сознания, головная боль, тошнота, рвота, в тяжелых случаях — сопор и кома;
• Желудочно-кишечные расстройства — боли в животе, диарея;
• Общие проявления — выраженная слабость, мышечные боли, жажда, сухость кожи.

Диагностика

Диагноз основывается на лабораторных данных:

• Анализ газов артериальной крови — выявляет метаболический ацидоз с низким pH (<7,35), низким уровнем бикарбоната (HCO3- < 20 ммоль/л) и дефицитом оснований (BE < -4 ммоль/л);
• Уровень лактата в плазме — ключевой критерий: >5 ммоль/л при pH <7,35 или <7,25 в зависимости от тяжести. Повышение лактата до 2–5 ммоль/л расценивается как гиперлактатемия;
• Анионная разница — обычно увеличена (>12 ммоль/л) за счет накопления лактата;
• Дополнительные тесты — определение уровня глюкозы, кетоновых тел (для исключения диабетического кетоацидоза), креатинина, мочевины, печеночных ферментов, токсикологический скрининг (алкоголь, метанол, этиленгликоль, салицилаты).

Лечение

Лечение лактоацидоза должно быть направлено на устранение основной причины и коррекцию жизнеугрожающих нарушений. Проводится в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Основные принципы

1. Устранение причины — лечение шока (инфузионная терапия, вазопрессоры, инотропы), антибиотикотерапия при сепсисе, отмена или коррекция дозы метформина, диализ при отравлении метанолом или этиленгликолем, гемодиализ при почечной недостаточности.
2. Коррекция ацидоза — применение бикарбоната натрия (NaHCO3) внутривенно капельно при pH <7,15–7,2. Однако его использование спорно, так как может усугубить внутриклеточный ацидоз и гипернатриемию. В современных рекомендациях предпочтение отдается лечению основной причины.
3. Поддержка жизненно важных функций — оксигенотерапия, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при дыхательной недостаточности, коррекция электролитных нарушений (калий, кальций, магний).
4. Гемодиализ — показан при тяжелом лактоацидозе (особенно метформин-ассоциированном), почечной недостаточности, отравлении токсическими веществами, а также при неэффективности консервативной терапии.

Специфические меры

• При метформин-ассоциированном лактоацидозе — немедленная отмена препарата, гемодиализ (эффективно удаляет метформин и лактат).
• При алкогольном лактоацидозе — инфузия глюкозы (для стимуляции глюконеогенеза), тиамин (витамин B1) для профилактики энцефалопатии Вернике.
• При сепсисе — ранняя целенаправленная терапия (раннее назначение антибиотиков, контроль источника инфекции, инфузионная поддержка).

Прогноз

Прогноз при лактоацидозе серьезный. Летальность варьирует от 30 до 80% в зависимости от причины, тяжести ацидоза и своевременности лечения. Наиболее неблагоприятный прогноз — при септическом шоке и остановке сердца. Уровень лактата >10 ммоль/л ассоциирован с крайне высокой смертностью. При своевременном устранении причины и адекватной терапии возможно полное выздоровление.

Профилактика

Профилактика лактоацидоза включает:

• Контроль уровня глюкозы и функции почек у пациентов с сахарным диабетом, принимающих метформин (противопоказан при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м²);
• Избегание злоупотребления алкоголем;
• Своевременное лечение инфекций, шока, сердечной и почечной недостаточности;
• Осторожное применение лекарств, способных вызывать лактоацидоз (салицилаты, адреналин, антиретровирусные препараты).

Интересные факты

• Лактоацидоз является одним из наиболее частых метаболических осложнений у пациентов с ВИЧ-инфекцией, принимающих антиретровирусную терапию на основе ставудина и диданозина (сейчас используются реже).
• В спортивной медицине уровень лактата используется для оценки интенсивности тренировок (анаэробный порог), но физиологический лактоацидоз после нагрузки не опасен и быстро проходит.
• Первое описание лактоацидоза как клинического синдрома датируется 1961 годом (Huckabee).

Источники

• Клинические рекомендации «Диагностика и лечение метаболического ацидоза» (Российское общество скорой медицинской помощи, 2020).
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition (2022).
• Cohen R.D., Woods H.F. Clinical and Biochemical Aspects of Lactic Acidosis (1976).
• Учебник «Неотложные состояния в эндокринологии» под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко (2018).
• Статья «Lactic acidosis: diagnosis and treatment» в журнале Intensive Care Medicine (2019).