Лапаротомия по Пфанненштилю¶

Лапаротомия по Пфанненштилю — хирургический доступ к органам малого таза и нижней части брюшной полости, при котором разрез выполняется в надлобковой области по линии, повторяющей верхний край лобкового сращения. Название происходит от имени немецкого гинеколога Эмиля Пфанненштиля (1862—1909), предложившего этот вариант разреза в 1900 году. Разрез имеет форму дуги, выпуклостью обращённой вверх, и повторяет контур паховой складки, что обеспечивает хороший косметический результат и удобный доступ к матке, придаткам, мочевому пузырю и прямой кишке.

¶История

Эмиль Пфанненштиль, профессор акушерства и гинекологии, описал предложенный им разрез в 1900 году. До этого для доступа к органам малого таза чаще использовали вертикальные срединные разрезы, которые давали широкий обзор, но сопровождались заметным рубцом, склонностью к образованию грыж в послеоперационном периоде и худшей переносимостью у пациенток. Пфанненштиль предложил горизонтальный дугообразный разрез, идущий на 2—3 см выше лобкового сращения, повторяющий линию паховых складок. Такой разрез пересекает кожу и подкожную клетчатку по ходу нервных волокон и кровеносных сосудов, что уменьшает кровопотерю и послеоперационную боль. В начале XX века доступ быстро получил распространение в акушерстве и гинекологии, а позднее нашёл применение и в общей хирургии.

¶Техника выполнения

Разрез начинают и заканчивают на уровне паховых складок, выпуклостью обращённый вверх, на 2—3 см выше лобкового сращения. Его длина обычно составляет 10—15 см и определяется объёмом предполагаемого вмешательства. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, белую линию живота (при разрезе по средней линии) или прямые мышцы живота с их фасциями. Мочевой пузырь перед рассечением брюшины опорожняют катетером, чтобы избежать его повреждения. После вскрытия брюшной полости выполняют ревизию органов и основной объём операции. Завершают вмешательство послойным ушиванием раны с обязательным восстановлением апоневроза — прочного фасциального слоя, который обеспечивает прочность шва и предотвращает образование послеоперационных грыж.

¶Показания

Лапаротомия по Пфанненштилю выполняется при широком спектре операций на органах малого таза и нижней брюшной полости:

• гистерэктомия (удаление матки) по различным показаниям — миома, аденомиоз, злокачественные опухоли;
• удаление кист и опухолей яичников;
• внематочная беременность;
• перекрут ножки опухоли яичника;
• акушерские вмешательства — кесарево сечение (в некоторых случаях), удаление внематочной беременности, ревизия матки после родов;
• операции на мочевом пузыре и нижних отделах мочеточников;
• резекция прямой кишки при некоторых заболеваниях;
• диагностическая ревизия органов малого таза при невозможности выполнить лапароскопию.

¶Преимущества и недостатки

К достоинствам доступа относят:

• хороший косметический результат — рубец располагается ниже линии белья;
• низкий риск образования послеоперационных грыж по сравнению с вертикальными разрезами;
• меньшую послеоперационную боль за счёт пересечения нервных волокон по ходу их естественного направления;
• удобный доступ к органам малого таза, особенно при больших образованиях.

К ограничениям относят:

• ограниченный обзор верхних отделов брюшной полости, что делает доступ непригодным для вмешательств на печени, желчном пузыре, желудке и поджелудочной железе;
• технические сложности при необходимости расширения разреза вверх;
• относительную сложность ушивания при выраженном ожирении.

¶Осложнения

Как и при любой лапаротомии, возможны кровотечение, инфекция раны, повреждение соседних органов (мочевого пузыря, мочеточников, кишечника), спаечная болезнь. При нарушении техники ушивания апоневроза возрастает риск образования послеоперационной грыжевого выпячивания в области рубца. Специфических осложнений, характерных только для этого доступа, не выделено — при корректном выполнении он считается безопасным.

¶Современное положение

С распространением лапароскопических технологий количество открытых лапаротомий сократилось, однако доступ по Пфанненштилю сохраняет значение как основной открытый доступ в гинекологии и акушерстве. Он используется при больших размерах опухолей, при необходимости быстрого доступа (например, при массивном кровотечении), при спаечном процессе, препятствующем лапароскопии, а также в учреждениях, не оснащённых лапароскопическим оборудованием. Многие хирурги считают овладение техникой этого доступа обязательным элементом подготовки гинеколога-хирурга.

Источники:

• Руководство по акушерству и гинекологии / под ред. В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, А. Н. Стрижакова.
• Справочник по хирургии / под ред. В. С. Савельева.
• Пфанненштиль Э. О новом косметическом разрезе в гинекологической и брюшной хирургии // Zentralblatt für Gynäkologie, 1900.
• Персианинов Л. С. Оперативное акушерство. — М.: Медицина.