Внематочная беременность: виды, причины, лечение¶

Внематочная беременность — это патология беременности, при которой оплодотворённая яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. В норме имплантация происходит в эндометрии матки, однако при нарушении транспорта плодного яйца оно может закрепиться в маточной трубе, яичнике, шейке матки или брюшной полости. Внематочная беременность является неотложным состоянием, угрожающим жизни женщины, и при отсутствии своевременного лечения приводит к разрыву органа и массивному внутреннему кровотечению.

¶Классификация

По локализации плодного яйца выделяют следующие основные формы:

• Трубная беременность — встречается наиболее часто (около 97–98 % случаев). Имплантация происходит в ампулярном, истмическом или интерстициальном отделе маточной трубы.
• Яичниковая беременность — редкая форма (до 1 %), при которой яйцеклетка имплантируется в фолликул или на поверхность яичника.
• Брюшная беременность — крайне редкая (менее 1 %), плодное яйцо прикрепляется к органам брюшной полости (сальнику, брыжейке, печени). Может быть первичной или вторичной (после разрыва трубы).
• Шеечная беременность — имплантация в канале шейки матки. Составляет менее 0,5 % случаев, сопровождается высоким риском массивного кровотечения.
• Интерстициальная (интрамуральная) беременность — развивается в участке трубы, проходящем через стенку матки. Отличается поздней диагностикой и высокой летальностью.

¶Причины и факторы риска

Основной причиной внематочной беременности является нарушение транспорта оплодотворённой яйцеклетки по маточной трубе. К факторам риска относятся:

• Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингит, аднексит), особенно вызванные хламидийной и гонококковой инфекцией. Воспаление приводит к образованию спаек и нарушению перистальтики трубы.
• Оперативные вмешательства на органах малого таза, включая операции на трубах (пластика, стерилизация) и предшествующие операции по поводу внематочной беременности.
• Нарушения гормонального фона, в том числе при стимуляции овуляции и применении вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).
• Использование внутриматочной спирали (особенно длительное) и приём прогестиновых контрацептивов.
• Аномалии развития маточных труб (врождённая гипоплазия, дивертикулы, добавочные отверстия).
• Эндометриоз маточных труб, изменяющий их проходимость и сократительную активность.
• Возраст старше 35 лет и курение, которые снижают моторику труб.

¶Симптомы

Клиническая картина зависит от срока беременности и наличия осложнений. На ранних сроках симптомы могут не отличаться от маточной беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желёз, тошнота, слабоположительный тест на ХГЧ. По мере роста плодного яйца появляются:

• боли внизу живота (чаще односторонние, тянущие или схваткообразные), иррадиирующие в прямую кишку или поясницу;
• мажущие кровянистые выделения из половых путей (следствие снижения уровня прогестерона и отторжения эндометрия);
• признаки внутреннего кровотечения при разрыве трубы: резкая «кинжальная» боль, головокружение, обморок, падение артериального давления, бледность, тахикардия.

Классическим признаком разрыва трубы является симптом «рельсового вагона» — боль, усиливающаяся при движении и дефекации.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплекса методов:

• Определение уровня β-ХГЧ в крови. При внематочной беременности динамика роста ХГЧ замедлена (прирост менее 66 % за 48 часов), абсолютные значения ниже нормы для предполагаемого срока.
• Трансвагинальное УЗИ. Позволяет визуализировать плодное яйцо вне полости матки, а также отсутствие эмбриона в матке при положительном ХГЧ. Дополнительно оценивается наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве.
• Лапароскопия — «золотой стандарт» диагностики и одновременно метод лечения. Позволяет непосредственно осмотреть трубы и подтвердить локализацию плодного яйца.
• Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления) — при подозрении на разрыв трубы выявляет кровь в брюшной полости.

¶Лечение

Выбор метода лечения зависит от локализации, срока беременности, гемодинамической стабильности пациентки и желания сохранить фертильность.

¶Медикаментозное лечение

При ранней трубной беременности (размер плодного яйца до 3,5 см, ХГЧ ниже 5000 МЕ/мл, отсутствие сердечных сокращений эмбриона) применяется системное введение метотрексата — цитостатика, подавляющего деление клеток трофобласта. После инъекции требуется контроль уровня ХГЧ до полного его исчезновения. Эффективность метода составляет 80–95 %, однако существует риск разрыва трубы на фоне рассасывания плодного яйца.

¶Хирургическое лечение

Операция (чаще лапароскопическая) показана при неэффективности медикаментозной терапии, больших размерах плодного яйца, живом эмбрионе, признаках разрыва трубы и внутрибрюшного кровотечения. Возможны два варианта:

• Туботомия (сальпинготомия) — рассечение трубы и удаление плодного яйца с сохранением органа. Применяется у женщин, планирующих беременность в будущем.
• Тубэктомия — полное удаление маточной трубы. Выполняется при повторной внематочной беременности в этой трубе, значительном её разрушении или кровотечении.

При шеечной беременности возможно применение эмболизации маточных артерий с последующим выскабливанием или резекцией шейки. Брюшная беременность требует лапаротомии и удаления плодного яйца с ушиванием места имплантации.

¶Прогноз и последствия

После проведённого лечения репродуктивная функция в большинстве случаев сохраняется. Однако риск повторной внематочной беременности повышается до 10–20 % (особенно после туботомии), а вероятность наступления маточной беременности снижается. Женщинам, перенёсшим внематочную беременность, рекомендуется планирование следующего зачатия не ранее чем через 3–6 месяцев, с обязательным контролем проходимости контралатеральной трубы и лечением выявленных воспалительных заболеваний.