Лечение эндометриоза¶
Лечение эндометриоза — комплекс медицинских мероприятий, направленных на уменьшение симптомов заболевания, замедление его прогрессирования и восстановление репродуктивной функции. Эндометриоз — хроническое гинекологическое заболевание, при котором ткань, сходная с эндометрием (внутренним слоем матки), разрастается за пределами матки: в мышечном слое матки (аденомиоз), на яичниках, маточных трубах, брюшине, кишечнике, мочевом пузыре и других органах. По данным Всемирной организации здравоохранения, болезнь затрагивает примерно 10 % женщин репродуктивного возраста, средний возраст диагностики — 25–35 лет. Основные проявления — тазовая боль, болезненные менструации (дисменорея), боль при половом акте (диспареуния), нарушения менструального цикла и бесплодие, отмечающееся у 30–50 % пациенток.
¶Принципы выбора лечения
Тактика определяется формой и распространённостью заболевания (стадией по классификации rASRM), выраженностью симптомов, возрастом пациентки, планами на беременность и сопутствующими заболеваниями. Лечение подразделяется на консервативное (медикаментозное), хирургическое и комбинированное. Цели терапии различаются: при болевом синдроме приоритет — купирование боли и уменьшение очагов; при бесплодии — восстановление или сохранение фертильности; при аденомиозе у пациенток, реализовавших репродуктивный план, — контроль прогрессирования до менопаузы.
¶Медикаментозная терапия
¶Нестероидные противовоспалительные средства
НПВС (ибупрофен, напроксен, меклофенамовая кислота) применяются для симптоматического облегчения боли, особенно при дисменорее. Они снижают синтез простагландинов, ответственных за болевые ощущения и сокращение матки. НПВС не влияют на распространение эндометриоидных очагов и используются как стартовая терапия или в комбинации с гормональными средствами.
¶Гормональная терапия
Гормональные препараты — основа консервативного лечения. Они создают условия, при которых очаги эндометрия подвергаются атрофии или регрессируют.
- Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — препараты с эстрогеном и прогестином. Назначаются в непрерывном режиме (без перерыва на менструальную кровопотерю), что приводит к уменьшению или прекращению менструаций и снижению активности очагов. КОК считаются первой линией терапии у молодых пациенток с умеренными болями.
- Прогестины (диеногест, медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон, вагинальный прогестерон) — подавляют пролиферацию эндометрия, вызывают атрофию очагов. Диеногест (в частности, препарат «Визанне») зарегистрирован в РФ именно для лечения эндометриоза и применяется длительно, до 24 месяцев и более.
- Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин, лейпрорелин, бузерелин) — вызывают медикаментозную менопаузу, резко снижая уровень эстрогенов. Курс обычно ограничен 6 месяцами из-за риска остеопороза и климактерических симптомов; для их профилактики назначают «add-back»-терапию — добавление низких доз прогестинов или тиболона.
- Антигонагены (даназол, валиприн) — синтетические андрогены, блокирующие овуляцию. Из-за побочных эффектов (прибавка веса, акне, вирилизация) в современной практике применяются редко.
- Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол) — используются в комбинации с прогестинами или КОК у пациенток с рефрактерным к традиционной терапии эндометриозом, особенно при глубоком инфильтрующем поражении.
¶Внутриматочная система Мирена
ВМС с левоноргестрелом обеспечивает локальное высвобождение гормона в полости матки, уменьшает толщину эндометрия и снижает интенсивность тазовой боли. Эффективна для профилактики рецидивов после хирургического лечения.
¶Хирургическое лечение
Показаниями служат неэффективность медикаментозной терапии, кисты яичников (эндометриомы) размером более 3–4 см, глубокий инфильтрующий эндометриоз с поражением кишечника, мочевого пузыря, мочеточников, подозрение на злокачественное перерождение, бесплодие в сочетании с другими факторами.
Основной метод — лапароскопическая операция, во время которой удаляются или прижигаются (коагулируются) эндометриоидные очаги, иссекаются эндометриомы, рассекаются спайки. Лапароскопия позволяет оценить распространённость процесса по шкале rASRM и одновременно провести лечение. При глубоком инфильтрующем эндометриозе кишечника выполняется резекция поражённого сегмента; при аденомиозе с сохранением фертильности — консервативная миомэктомия с пластикой матки. При неэффективности органосохраняющих вмешательств и завершении репродуктивного плана показана гистерэктомия (удаление матки) с сальпингоофорэктомией (удалением придатков).
После операции медикаментозную терапию продолжают для профилактики рецидивов, поскольку без поддерживающего лечения заболевание возвращается примерно у 20–50 % пациенток в течение 5 лет.
¶Лечение бесплодия при эндометриозе
При лёгкой и умеренной стадии после лапароскопического удаления очагов рекомендуется попытка самостоятельного зачатия в течение 6–12 месяцев. При неэффективности применяются вспомогательные репродуктивные технологии — инсеминация спермой партнёра или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). При тяжёлой стадии с выраженным снижением овариального резерва ЭКО рекомендуется без промедления.
¶Немедикаментозные методы
Дополнительно к основному лечению применяются физиотерапия, лечебная физкультура, психотерапия для работы с хронической болью, коррекция питания (ограничение продуктов, богатых омега-6 жирными кислотами, и насыщение рациона омега-3). Данные о влиянии добавок (N-ацетилцистеин, витамин D, мелатонин) противоречивы, и их использование не заменяет основную терапию.
¶Прогноз
Эндометриоз — хроническое заболевание, полностью излечить его невозможно, однако современная терапия позволяет контролировать симптомы и сохранить качество жизни. Регулярное наблюдение у гинеколога, своевременная коррекция схемы лечения и профилактика рецидивов после операций определяют долгосрочный результат.
Источники: клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Эндометриоз»; руководство Всемирной организации здравоохранения по ведению пациенток с эндометриозом; статьи в журналах «Акушерство и гинекология», «Reproductive BioMedicine Online».