Лейкоэнцефалопатия головного мозга¶
Лейкоэнцефалопатия — группа патологических состояний головного мозга, характеризующихся преимущественным поражением белого вещества (лейко — белый, энцефалон — головной мозг). В основе лейкоэнцефалопатий лежит демиелинизация, глиоз, отёк и некроз нервных волокон, что приводит к прогрессирующему снижению когнитивных функций, очаговой неврологической симптоматике и, при отсутствии лечения, — к инвалидизации. По происхождению выделяют наследственные (генетические) и приобретённые формы.
¶Классификация
Лейкоэнцефалопатии подразделяются на две основные группы:
¶Наследственные (генетические)
- Метахроматическая лейкоэнцефалопатия — вызвана дефицитом арилсульфатазы А (болезнь Метахроматическая лейкодистрофия), накопление сульфатидов приводит к разрушению миелина.
- Болезнь Александра — аутосомно-доминантное заболевание, связанное с мутацией гена GFAP; проявляется в детском возрасте лейкоэнцефалопатией с преобладанием в лобных долях.
- Болезнь Канавана — аутосомно-рецессивная патология, дефицит аспартоацилазы, характеризуется диффузным отёком белого вещества.
- Синдром Пелицеуса-Мерцбахера — наследственный спондиодиафизарный дизостоз с лейкоэнцефалопатией, обусловлен мутацией гена протеолипидного белка PLP1.
- Адренолейкодистрофия — Х-сцепленное нарушение бета-окисления очень длинноцепочечных жирных кислот (мутация гена ABCD1), поражает преимущественно мальчиков.
¶Приобретённые
- Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) — вызвана реактивацией полиомавируса JC у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов, моноклональные антитела). Диагностируется по данным МРТ и обнаружению вируса в ликворе.
- Гипертоническая (васкулярная) лейкоэнцефалопатия — развивается на фоне длительной артериальной гипертензии, проявляется диффузными изменениями белого вещества, часто ассоциирована с когнитивными нарушениями и лакунарными инфарктами.
- Токсическая (метаболическая) лейкоэнцефалопатия — связана с хронической интоксикацией (например, угарным газом, тяжёлыми металлами), нарушением функции щитовидной железы (гипотиреоз), портальной энцефалопатией.
- Постлучевая лейкоэнцефалопатия — следствие лучевой терапии опухолей головного мозга.
- Острая диссеминированная энцефаломиелит (ОДЭМ) — поствакцинальное или постинфекционное аутоиммунное демиелинизирующее заболевание.
¶Клиническая картина
Симптомы зависят от формы и локализации поражения. Общие проявления включают:
- прогрессирующее снижение интеллектуальных функций, памяти, внимания;
- головные боли, головокружение;
- очаговые неврологические дефициты: гемипарезы, нарушения координации, афазия;
- эпилептические приступы (особенно у детей);
- изменения психики: апатия, эйфория, психозы.
При ПМЛ у взрослых начало заболевания характеризуется быстрым прогрессированием очаговых симптомов (гемипарез, афазия, нарушения зрения) на фоне иммуносупрессии. Наследственные формы дебютируют обычно в детском возрасте с нарушений походки, мышечной слабости, снижения зрения и слуха.
¶Диагностика
Основной метод — магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением. При лейкоэнцефалопатиях выявляются симметричные или асимметричные зоны повышенной сигнальной интенсивности в белом веществе в режимах T2 и FLAIR. Для уточнения этиологии дополнительно применяются:
- люмбальная пункция с анализом ликвора (ПЦР на вирус JC, олигоклональные антитела);
- генетическое тестирование (при подозрении на наследственные формы);
- биохимический анализ крови (уровень очень длинноцепочечных жирных кислот при адренолейкодистрофии, активность ферментов);
- электроэнцефалография (ЭЭГ);
- биопсия головного мозга — в спорных случаях.
¶Лечение
Этиотропная терапия доступна лишь для ограниченного числа форм. При ПМЛ применяются модификаторы иммунного ответа (меквинтил, иммуноглобулины, отмена иммуносупрессантов); эффективность остаётся невысокой. При адренолейкодистрофии показана диета с ограничением очень длинноцепочечных жирных кислот и заместительная терапия (триенеолевая кислота), при ранних стадиях — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Наследственные формы с дефицитом ферментов поддаются ферментозаместительной терапии частично.
Основу лечения приобретённых форм составляет коррекция основного заболевания: контроль артериального давления, дезинтоксикация, лечение гипотиреоза, коррекция иммунного статуса. Симптоматическая терапия включает противосудорожные средства, ноотропы, миорелаксанты, реабилитационные мероприятия.
¶Прогноз
Прогноз зависит от формы. Наследственные лейкоэнцефалопатии у детей, как правило, имеют неуклонно прогрессирующее течение с неблагоприятным исходом. ПМЛ у пациентов с ВИЧ-инфекцией на фоне антиретровирусной терапии с частичным восстановлением иммунитета может стабилизироваться. Гипертоническая лейкоэнцефалопатия при адекватном контроле артериального давления прогрессирует медленно, но связанные с ней когнитивные нарушения часто остаются необратимыми.
¶Распространённость
Данные о распространённости различаются: диффузные изменения белого вещества выявляются при МРТ у 10–20 % практически здоровых лиц старше 60 лет и у 80–90 % пациентов с артериальной гипертензией. ПМЛ регистрируется у 3–5 % ВИЧ-инфицированных без антиретровирусной терапии.
¶Источники
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Демиелинизирующие заболевания. — М.: Медицина.
- Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Б. Гехт, И. А. Завалишин. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия: клинические рекомендации Минздрава РФ.
- Kuhlmann T., Lassmann H., Brück W. Diagnosis and treatment of multiple sclerosis and other inflammatory demyelinating diseases. — The Lancet Neurology.