Ликворея: причины, виды и лечение¶

Ликворея — патологическое состояние, при котором спинномозговая (цереброспинальная) жидкость вытекает наружу или в полые органы через дефект в твёрдой мозговой оболочке и костных структурах. Является не самостоятельным заболеванием, а симптомом, указывающим на нарушение целостности ликворсодержащих пространств. Наиболее часто проявляется истечением прозрачной жидкости из носа (назальная ликворея) или из наружного слухового прохода (отоликворея).

¶Общие сведения

Цереброспинальная жидкость (ликвор) вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков головного мозга, циркулирует в желудочковой системе и субарахноидальном пространстве, выполняя защитную, транспортную и иммунологическую функции. В норме ликвор герметично изолирован от внешней среды. Любое сообщение субарахноидального пространства с внешней средой или с полостями, имеющими выход наружу, приводит к ликворее.

Состояние опасно прежде всего риском восходящей инфекции: проникновение бактерий по ликворному пути вызывает менингит, менингоэнцефалит и внутричерепные абсцессы. Именно поэтому ликворея рассматривается как ургентная ситуация, требующая быстрой диагностики и лечения.

¶Классификация

Различают несколько форм по локализации, происхождению и механизму:

Назальная (риналикворея) — истечение ликвора через полость носа; наиболее распространённый вариант.
Ушная (отоликворея) — через наружный слуховой проход, часто при переломах пирамиды височной кости.
Глоточная — затекание жидкости в носоглотку, пациент может ощущать солоноватый привкус.
Раневая и послеоперационная — при открытых травмах и в послеоперационном периоде нейрохирургических вмешательств.
Спонтанная — без явной предшествующей травмы, связана с повышением внутричерепного давления или врождёнными дефектами.

По механизму выделяют травматическую, ятрогенную и спонтанную ликворею. Отдельно рассматривают ликворею при переломах основания черепа, которая нередко сочетается с пневмоцефалией — скоплением воздуха в полости черепа.

¶Причины

Основные причины:

Черепно-мозговая травма — переломы основания черепа, решётчатой пластинки, пирамиды височной кости.
Хирургические вмешательства — операции на околоносовых пазухах, гипофизе, височной кости, удаление опухолей.
Повышенное внутричерепное давление — при опухолях, гидроцефалии, идиопатической внутричерепной гипертензии.
Врождённые дефекты — незаращение костных и оболочечных структур, аномалии развития.
Деструктивные процессы — опухоли, остеомиелит, лучевая терапия, разрушающие костную стенку.

¶Клиническая картина

Ведущий признак — выделение прозрачной водянистой жидкости. При назальной форме истечение усиливается при наклоне головы вперёд, кашле, натуживании. Характерен симптом «чайника»: жидкость появляется при наклоне. Пациенты могут отмечать головную боль, усиливающуюся в вертикальном положении и уменьшающуюся в горизонтальном (при низком давлении ликвора), тошноту, светобоязнь.

При отоликворее жидкость выделяется из уха, часто вместе с кровью в остром периоде травмы. Возможны снижение слуха, шум в ухе, головокружение.

Опасное осложнение — бактериальный менингит, проявляющийся лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, нарушением сознания. Повторные эпизоды менингита у пациента с эпизодическими выделениями из носа требуют исключения ликвореи.

¶Диагностика

Ключевая задача — подтвердить, что выделяемая жидкость является ликвором, и определить локализацию дефекта.

Лабораторное исследование отделяемого: определение глюкозы (в ликворе её концентрация близка к таковой в крови, в отличие от носового секрета), белка, хлоридов; тест на бета-2-трансферрин — высокоспецифичный маркер ликвора.
Компьютерная томография с тонкими срезами — выявление костных дефектов.
МРТ и МРТ-цистернография — визуализация ликворных фистул.
КТ-цистернография с введением контраста — точное определение пути истечения.
Эндоскопия полости носа — осмотр и обнаружение источника.

Дифференциальную диагностику проводят с вазомоторным и аллергическим ринитом, синуситом, выделениями при полипах.

¶Лечение

Тактика зависит от причины и выраженности.

Консервативное лечение применяется при малых дефектах и включает:

строгий постельный режим с приподнятым головным концом;
ограничение физической нагрузки, запрет на сморкание и натуживание;
дегидратационную терапию для снижения продукции ликвора;
люмбальную пункцию или люмбальный дренаж для отведения ликвора;
антибактериальную профилактику при высоком риске менингита.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативных мер, больших дефектах, рецидивирующем менингите. Используют эндоскопическую пластику дефекта с применением аутотканей и синтетических материалов, транскраниальный доступ при сложных локализациях. При повышенном внутричерепном давлении выполняют шунтирующие операции.

¶Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный: дефект закрывается, риск менингита снижается. Запоздалая помощь чревата гнойными осложнениями и летальностью. Профилактика включает аккуратное выполнение нейрохирургических и оториноларингологических операций, раннюю диагностику травм основания черепа, контроль внутричерепного давления при предрасполагающих состояниях.

¶Источники

Клинические рекомендации по диагностике и лечению ликвореи.
Руководства по нейрохирургии и оториноларингологии.
Публикации по эндоскопической пластике ликворных фистул.
Материалы по лабораторной диагностике бета-2-трансферрина.