Лимфодиссекция

Лимфодиссекция — это хирургическая процедура, заключающаяся в удалении регионарных лимфатических узлов с целью диагностики стадии онкологического заболевания, профилактики рецидива или лечения метастазов. В зависимости от объёма вмешательства различают несколько видов лимфодиссекции, которая является ключевым компонентом радикального лечения многих злокачественных опухолей, прежде всего рака молочной железы, меланомы, рака желудка, толстой кишки и лёгкого.

История

Первые описания удаления лимфатических узлов при раке относятся к концу XIX века. В 1894 году американский хирург Уильям Холстед предложил концепцию радикальной мастэктомии, включавшей обязательное удаление подмышечных лимфатических узлов. Эта методика стала стандартом лечения рака молочной железы на несколько десятилетий. В середине XX века, с развитием анестезиологии и онкологии, лимфодиссекция была внедрена в хирургию рака желудка (D1, D2-лимфодиссекции по японской классификации) и колоректального рака (тотальная мезоректумэктомия).

В 1990-х годах, с появлением концепции «сторожевого» лимфатического узла, объём лимфодиссекции стал пересматриваться в сторону уменьшения. В 1994 году американский хирург Армандо Джулиано впервые применил биопсию сторожевого узла при раке молочной железы, что позволило избежать полной подмышечной лимфодиссекции у пациентов с ранними стадиями заболевания. В России метод биопсии сторожевого узла начал активно внедряться с 2000-х годов.

Классификация

Лимфодиссекция классифицируется по нескольким признакам.

По объёму удаляемых узлов

• Радикальная лимфодиссекция — полное удаление всех лимфатических узлов определённой анатомической зоны (например, подмышечной, тазовой, парааортальной).
• Селективная (регионарная) лимфодиссекция — удаление только групп узлов, наиболее вероятно поражённых метастазами.
• Биопсия сторожевого лимфатического узла — удаление первого (сторожевого) узла на пути лимфооттока от опухоли. При отсутствии в нём метастазов радикальная лимфодиссекция может не проводиться.

По анатомическому принципу

• Подмышечная лимфодиссекция — при раке молочной железы, меланоме верхней конечности.
• Шейная лимфодиссекция — при раке головы и шеи, щитовидной железы.
• Забрюшинная (парааортальная) лимфодиссекция — при раке яичка, почки, шейки матки.
• Тазовая лимфодиссекция — при раке предстательной железы, мочевого пузыря, прямой кишки.
• Медиастинальная лимфодиссекция — при раке лёгкого.

По времени выполнения

• Первичная лимфодиссекция — выполняется одновременно с удалением первичной опухоли.
• Отсроченная (вторичная) лимфодиссекция — проводится после предшествующего лечения (химиотерапии, лучевой терапии) или при выявлении метастазов в лимфатических узлах в процессе наблюдения.

Показания и противопоказания

Показания

• Подтверждение или опровержение метастатического поражения лимфатических узлов (стадирование).
• Лечение регионарных метастазов (удаление поражённых узлов).
• Профилактика рецидива при высоком риске микрометастазирования.
• Контроль эффективности неоадъювантной терапии (например, при раке молочной железы).

Противопоказания

• Тяжёлое общее состояние пациента (ASA III–IV), не позволяющее провести объёмное хирургическое вмешательство.
• Наличие отдалённых метастазов (M1), при которых лимфодиссекция не влияет на прогноз.
• Выраженный лимфостаз или лимфедема в зоне предполагаемого вмешательства.
• Активная инфекция в области операции.
• Некорригируемые нарушения свёртываемости крови.

Техника выполнения

Лимфодиссекция проводится под общей или регионарной анестезией. Хирург выполняет разрез кожи и подкожной клетчатки, обнажает лимфатические узлы, которые отделяются от окружающих тканей (жировой клетчатки, сосудов, нервов) с помощью электрокоагуляции или лигирования. Удалённые узлы маркируются, направляются на гистологическое исследование. Операция завершается дренированием раны для оттока лимфы и ушиванием раны.

При биопсии сторожевого узла перед операцией в опухоль или вокруг неё вводится радиоактивный коллоид (например, технеций-99) или синий краситель (например, метиленовый синий). С помощью гамма-зонда или визуальной оценки окрашивания определяется первый узел, который принимает лимфу от опухоли. Этот узел удаляется отдельно.

Осложнения

Наиболее частым осложнением лимфодиссекции является лимфедема — отёк конечности или области тела, вызванный нарушением оттока лимфы. Риск лимфедемы зависит от объёма удалённых узлов: при полной подмышечной лимфодиссекции он достигает 20–30 %, при биопсии сторожевого узла — менее 5 %. Другие осложнения включают:

• лимфорею (истечение лимфы через дренажи или рану);
• серому (скопление серозной жидкости в полости);
• инфицирование раны;
• повреждение нервов (например, длинного грудного нерва при подмышечной лимфодиссекции, что ведёт к «крыловидной лопатке»);
• тромбоз глубоких вен;
• болевой синдром.

Применение в онкологии

Рак молочной железы

Подмышечная лимфодиссекция долгое время была стандартом стадирования рака молочной железы. В настоящее время при ранних стадиях (T1–T2, N0) предпочтение отдаётся биопсии сторожевого узла. При наличии метастазов в сторожевом узле или при клинически определяемых метастазах (N+) выполняется полная подмышечная лимфодиссекция.

Меланома кожи

При меланоме с толщиной по Бреслоу более 1 мм или при изъязвлении опухоли показана биопсия сторожевого узла. При положительном результате выполняется регионарная лимфодиссекция (подмышечная, паховая или шейная).

Рак желудка

В хирургии рака желудка применяется D1-лимфодиссекция (удаление узлов первого порядка) и D2-лимфодиссекция (удаление узлов первого и второго порядка). D2-лимфодиссекция является стандартом в Японии и Корее, но в западных странах её применение ограничено из-за более высокой летальности.

Рак лёгкого

При немелкоклеточном раке лёгкого выполняется медиастинальная лимфодиссекция (удаление узлов средостения) или систематическая выборка узлов. Это необходимо для точного стадирования и определения тактики адъювантной терапии.

Колоректальный рак

При раке прямой кишки тотальная мезоректумэктомия (TME) включает удаление лимфатических узлов мезоректума. При раке ободочной кишки выполняется регионарная лимфодиссекция с удалением не менее 12 узлов для адекватного стадирования.

Лимфодиссекция в России

В Российской Федерации лимфодиссекция проводится в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ. При раке молочной железы биопсия сторожевого узла внедрена в практику большинства онкологических центров, однако в ряде регионов сохраняется традиция выполнения полной подмышечной лимфодиссекции. При раке желудка D2-лимфодиссекция рекомендуется, но выполняется не во всех стационарах из-за высокой сложности вмешательства. В структуре онкологической помощи России лимфодиссекция является обязательным элементом радикального лечения большинства солидных опухолей.

Современные тенденции

В последние десятилетия наблюдается тенденция к минимизации объёма лимфодиссекции. Это связано с пониманием того, что удаление здоровых лимфатических узлов не улучшает выживаемость, но повышает риск осложнений. Альтернативой полной лимфодиссекции являются:

• биопсия сторожевого узла;
• лимфосцинтиграфия для визуализации лимфооттока;
• интраоперационная лучевая терапия для снижения риска рецидива без удаления узлов;
• использование лимфотропных препаратов (например, флуоресцентных красителей) для точной идентификации узлов.

Развитие малоинвазивных методов, таких как роботическая и лапароскопическая лимфодиссекция, позволяет снизить травматичность операции и сократить сроки реабилитации. В некоторых клиниках применяется таргетная лимфаденэктомия, при которой удаляются только узлы, накопленные радиоактивным или флуоресцентным маркером.

Источники

1. Клинические рекомендации «Рак молочной железы». Минздрав РФ, 2021.
2. Клинические рекомендации «Меланома кожи». Минздрав РФ, 2020.
3. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma. 15th edition. 2017.
4. Giuliano A.E., Kirgan D.M., Guenther J.M., et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Annals of Surgery, 1994.
5. Morton D.L., Wen D.R., Wong J.H., et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Archives of Surgery, 1992.
6. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 4.2023.
7. Чиссов В.И., Давыдов М.И. Онкология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.