Липопротеин а: повышенный уровень и его значение¶

Липопротеин а — это особая форма липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), частица крови, которая содержит аполипопротеин B-100, связанный с белком аполипопротеином (а) через дисульфидную связь. Уровень липопротеина а (Lp(a)) в крови определяется преимущественно генетически и практически не зависит от диеты, физической активности и образа жизни. Повышенный уровень Lp(a) рассматривается как независимый фактор риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда и инсульт.

¶Что такое липопротеин а

Липопротеин а по структуре напоминает обычный ЛПНП, но отличается наличием белка аполипопротеина (а), который прикреплён к аполипопротеину B-100. Этот белок синтезируется преимущественно в печени. Размер молекулы аполипопротеина (а) определяется числом копий так называемого крингла-IV — повторяющегося структурного модуля. Число копий варьирует от 1 до более чем 40 и кодируется геном LPA на 6-й хромосоме. Разные варианты гена формируют так называемые изоформы (изоварианты) Lp(a), которые различаются по размеру и концентрации в плазме.

Концентрация Lp(a) в крови у разных людей отличается более чем в 100 раз — от менее 5 мг/дл до более 200 мг/дл. Около 20 % населения имеют уровень выше 50 мг/дл, что считается повышенным. При этом уровень стабилен на протяжении всей жизни и почти не меняется под действием внешних факторов.

¶Механизм атерогенного действия

Lp(a) участвует в развитии атеросклероза сразу по нескольким механизмам:

• перенос холестерина в сосудистую стенку, как и обычный ЛПНП;
• тромбогенное действие — структура аполипопротеина (а) сходна с плазминогеном, поэтому Lp(a) может тормозить фибринолиз (растворение тромбов) и способствовать их образованию;
• участие в воспалении и окислении липидов в сосудистой стенке.

Именно сочетание атерогенного и тромбогенного эффектов делает повышенный Lp(a) особенно опасным фактором риска.

¶Норма и уровни риска

В клинической практике используют две системы измерения — в мг/дл и в нмоль/л. Единой международной нормы не существует, однако общепринятые пороговые значения следующие:

Уровень выше 50 мг/дл (примерно 125 нмоль/л) соответствует примерно удвоенному риску атеросклеротических событий по сравнению с лицами с низким уровнем. Уровень выше 100–125 мг/дл считается очень высоким.

¶Причины повышения

Главный фактор, определяющий концентрацию Lp(a), — наследственность. Уровень определяется полиморфизмом гена LPA и наследуется по кодоминантному типу. Повышение уровня почти всегда связано с генетическими вариантами, а не с внешними причинами.

Факторы, которые могут умеренно повышать Lp(a):

• хроническая болезнь почек и нефротический синдром;
• гипотиреоз;
• приём некоторых гормональных препаратов;
• беременность;
• воспалительные заболевания.

Диета, снижение веса и физические нагрузки уровень Lp(a), как правило, не снижают.

¶Кому рекомендуется сдавать анализ

Американское общество атеросклероза и сердечно-сосудистых рисков (NLA, 2019) и Европейское общество кардиологов (ESC, 2019) рекомендуют однократное определение Lp(a) в следующих группах:

• пациенты с семейным анамнезом ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин младше 55 лет, у женщин младше 60 лет);
• лица с отягощённой наследственностью по гиперхолестеринемии;
• пациенты с уже установленным атеросклеротическим заболеванием при наличии дополнительных факторов риска;
• люди с умеренно повышенным уровнем холестерина ЛПНП, не поддающимся стандартному лечению;
• пациенты с ранним аортальным стенозом;
• лица с семейным анамнезом повышенного Lp(a).

¶Лечение и снижение уровня

Специфических препаратов, направленных на снижение Lp(a), до недавнего времени не существовало. Статины уровень Lp(a) не снижают, а в ряде исследований он даже немного повышается на фоне их приёма, хотя общая польза статинов для профилактики сохраняется.

В 2020 году FDA (США) одобрило инклисиран — ингибитор PCSK9, который снижает Lp(a) примерно на 20–25 %. В России инклисиран зарегистрирован под торговым названием Леквио. Также разрабатываются и проходят клинические испытания антисенс-олигонуклеотиды (например, пелкацен), направленные на подавление синтеза аполипопротеина (а) в печени; по данным ранних исследований, они снижают уровень Lp(a) более чем на 80 %.

До появления специфических средств основной подход к пациентам с повышенным Lp(a) — активное снижение других факторов риска: контроль ЛПНП, артериального давления, отказ от курения, физическая активность.

¶Интерпретация результата

Повышенный Lp(a) — не приговор, а маркер, указывающий на необходимость компенсировать общий сердечно-сосудистый риск другими мерами. Результат анализа оценивается в комплексе с липидным профилем, семейным анамнезом и общим состоянием пациента. Повторное определение уровня, как правило, не требуется, поскольку показатель стабилен.

Источники:

• Европейские рекомендации по ведению дислипидемий (ESC/EAS, 2019)
• Рекомендации NLA по оценке риска и лечению дислипидемий (2019)
• Клинические исследования инклисирана (ODYSSEY, FOURIER)
• Обзоры по биохимии и эпидемиологии липопротеина а