Липопротеины низкой плотности и их роль в женском здоровье¶

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП, LDL) — это класс липопротеинов крови, обеспечивающих транспорт холестерина из печени к периферическим тканям; повышение их концентрации в плазме относится к основным обратимым факторам риска атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. В клинической практике ЛПНП условно обозначают как «плохой холестерин», поскольку избыток этих частиц способствует отложению холестериновых бляшек в стенке артерий. Оптимизация уровня ЛПНП у женщин достигается комплексом немедикаментозных и медикаментозных мер, учитывающих возраст, гормональный статус и индивидуальный сердечно-сосудистый риск.

¶Биологическая роль ЛПНП

Холестерин — необходимый компонент клеточных мембран и прекурсор стероидных гормонов и желчных кислот. Около 80 % холестерина синтезируется в печени, остальное поступает с пищей. ЛПНП образуются в результате ферментативного расщепления липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) под действием липопротеинлипазы и несут в крови основную часть общего холестерина.

Ключевую роль в метаболизме ЛПНП играют рецепторы LDLR, распознающие аполипопротеин B-100 на поверхности частиц. Связывание с рецептором обеспечивает поглощение ЛПНП клетками, преимущественно гепатоцитами. Генетические дефекты рецептора лежат в основе семейной гиперхолестеринемии — наследственного заболевания, сопровождающегося резким повышением ЛПНП и ранним атеросклерозом.

Окисленные формы ЛПНП обладают атерогенными свойствами: они проникают в интиму артерий, вызывают хроническое воспаление и формируют липидное пятно — начальную стадию атеросклеротической бляшки.

¶Особенности у женщин

Уровень общего холестерина и ЛПНП у женщин детородного возраста в среднем ниже, чем у мужчин, что связано с эстрогенами. Эстроген стимулирует экспрессию LDLR-рецепторов в печени, повышая клиренс ЛПНП, и увеличивает уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП, «хороший холестерин»).

После менопаузы (обычно в 45–55 лет) концентрация ЛПНП у женщин нарастает и к 60 годам превышает мужские показатели. Риск атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у женщин увеличивается в 2–3 раза в первые 5–10 лет после прекращения менструаций, что обусловлено не только липидными изменениями, но и инсулинорезистентностью, повышением артериального давления и нарушением эндотелиальной функции.

¶Лабораторная диагностика

Основной показатель — концентрация ЛПНП в сыворотке крови, определяемая липидным профилем натощак. По российским рекомендациям (2021) и международным критериям ESC/EAS целевые значения ЛПНП зависят от суммарного сердечно-сосудистого риска:

Дополнительно определяют общий холестерин, ЛПВП, триглицериды, не-ЛПНП холестерин (общий минус ЛПВП) и, при необходимости, липопротеин(а). Анализ сдаётся после 12-часового голодания; при отсутствии гипертриглицеридемии допускается сдача вне зависимости от приёма пищи.

¶Немедикаментозные меры

Первой линией коррекции ЛПНП у женщин с умеренным повышением выступают модификация образа жизни и диета.

¶Диета

Рекомендуется ограничение насыщенных жиров до 7–10 % калорийности рациона и трансжиров (маргарин, промышленная выпечка, фастфуд) — до минимума. Источники насыщенных жиров: жирные сорта мяса, сливочное масло, сливки, пальмовое и кокосовое масло.

Полиненасыщенные жирные кислоты — прежде всего омега-3 (жирная рыба: скумбрия, сельдь, лосось, сардина) — снижают триглицериды и обладают антиаритмическим действием. Рекомендуемое потребление рыбы — не менее двух порций в неделю.

Растворимая клетчатка (овсяные отруби, ячмень, бобовые, яблоки, цитрусовые) связывает желчные кислоты в кишечнике, увеличивая их выведение и стимулируя синтез новых из холестерина печенью. Доказано, что 5–10 г растворимой клетчатки в сутки снижают ЛПНП на 5–10 %.

Фитостеролы (растительные стеролы, содержащиеся в растительных маслах, орехах, злаках) конкурируют с холестерином за всасывание в кишечнике. Обогащённые фитостеролами продукты при ежедневном употреблении 2 г в сутки снижают ЛПНП примерно на 10 %.

Дополнительно ограничивают простые углеводы и алкоголь, избыток которых повышает триглицериды и способствует абдоминальному ожирению — частой причине дислипидемии у женщин после 40 лет.

¶Физическая активность

Регулярные аэробные нагрузки (ходьба, бег, плавание, велосипед) не менее 150 минут в неделю умеренной интенсивности или 75 минут интенсивной повышают ЛПНП-рецепторную активность и снижают ЛПНП на 5–10 % при отсутствии заметного влияния на ЛПВП. Силовые тренировки дополняют аэробные, улучшая инсулиновую чувствительность.

Снижение массы тела на 5–10 % от исходной у женщин с ожирением существенно уменьшает концентрацию ЛПНП и триглицеридов.

¶Отказ от курения

Курение снижает уровень ЛПВП, повреждает эндотелий и окисляет ЛПНП, ускоряя атерогенез. Прекращение курения в течение года повышает ЛПВП на 5–10 % и улучшает функцию эндотелия.

¶Медикаментозная терапия

При неэффективности немедикаментозных мер, высоком или очень высоком риске, а также семейной гиперхолестеринемии назначают лекарственные средства.

¶Статины

Первая линия фармакотерапии. Ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу — ключевой фермент синтеза холестерина в печени, что компенсаторно повышает экспрессию LDLR-рецепторов и клиренс ЛПНП. Препараты: аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин. Статины снижают ЛПНП на 30–55 % в зависимости от дозы. У женщин детородного возраста применение статинов требует контрацепции, так как препараты противопоказаны при беременности и грудном вскармливании.

¶Другие группы

• Эзетимаб — ингибирует всасывание холестерина в кишечнике (НПСЛ1-транспортёр), снижает ЛПНП на 15–20 %; применяется в комбинации со статинами или при непереносимости последних.
• Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) — моноклональные антитела, увеличивающие число LDLR на поверхности гепатоцитов; снижают ЛПНП на 50–60 %, назначаются при семейной гиперхолестеринемии и резистентности к статинам.
• Бемпедиовая кислота — ингибитор АТФ-цитратлиазы, снижает ЛПНП на 15–20 %; разрешена при беременности по решению врача.
• Фибраты (фенофибрат) и никотиновая кислота — влияют преимущественно на триглицериды и ЛПВП, применяются при смешанной дислипидемии.

¶Особые состояния

Гестационный период. Липидный профиль при беременности физиологически изменяется: общий холестерин и триглицериды нарастают, достигая максимума в третьем триместре. Статины противопоказаны; при семейной гиперхолестеринемии допускается применение бемпедиовой кислоты и колестипола.

Постменопауза. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстрогенами в ранней менопаузе (до 60 лет или в первые 10 лет менопаузы) снижает ЛПНП на 10–15 % и повышает ЛПВП. ЗГТ не назначается исключительно для коррекции липидного профиля, но может применяться по другим показаниям с учётом липидного эффекта.

Семейная гиперхолестеринемия. Частота — 1:250–1:500. Требует ранней диагностики, агрессивной фармакотерапии (комбинация статин + эзетимаб ± ингибитор PCSK9) и генетического консультирования семьи.

¶Мониторинг эффективности

Контроль липидного профиля проводят через 4–8 недель после начала терапии или изменения дозы, далее — каждые 3–12 месяцев в зависимости от достигнутых целей и стабильности состояния. При достижении целевых значений ЛПНП продолжают наблюдение, так как отмена терапии приводит к восстановлению исходных показателей в течение 4–8 недель.

Источники:

• Клинические рекомендации «Дислипидемии и атеросклероз” (Минздрав России, 2021)
• ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias (2019)
• Национальные рекомендации ВНОК по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
• Н. М. Пахомова, Е. В. Филиппов. «Липидный профиль и сердечно-сосудистый риск у женщин»
• ВОЗ. «Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of cardiovascular risk» (2019)