Медицинская запись о введении лекарств¶

Медицинская запись о введении лекарств — это документированная информация о факте, времени, способе и дозе введения лекарственного препарата пациенту, фиксируемая в медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карте, листе назначений, протоколе процедуры) уполномоченным медицинским работником (врачом, медсестрой, фельдшером). Запись является обязательным элементом оказания медицинской помощи, обеспечивающим преемственность лечения, контроль за выполнением назначений, юридическую защиту персонала и возможность ретроспективного анализа терапии.

¶Назначение и правовая основа

Медицинская запись о введении лекарств выполняет несколько ключевых функций:

Документирование факта оказания услуги — подтверждение того, что назначенное лечение было выполнено в установленное время и в соответствии с регламентом.
Обеспечение безопасности пациента — предотвращение ошибок (повторное введение, несовместимость препаратов, превышение дозировки) за счёт фиксации времени и дозы.
Юридическая защита — в случае неблагоприятных исходов или жалоб запись служит доказательством соблюдения стандартов и протоколов.
Контроль качества — позволяет анализировать приверженность лечению, выявлять отклонения и корректировать тактику.

В Российской Федерации требования к ведению медицинских записей регулируются Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 79), Приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях...», а также отраслевыми стандартами (например, ГОСТ Р 52600.5-2008 «Протоколы ведения больных. Общие требования»). Запись является частью первичной медицинской документации, хранящейся в течение установленных сроков (не менее 25 лет для стационарных карт, 5 лет для амбулаторных).

¶Содержание записи

Стандартная медицинская запись о введении лекарств включает следующие обязательные элементы:

Дата и время введения — точное указание (часы и минуты) в соответствии с табельным временем медицинской организации.
Наименование лекарственного препарата — международное непатентованное наименование (МНН) или торговое название, зарегистрированное в РФ. Допускается указание коммерческого названия, но предпочтительно МНН.
Доза — количество препарата в единицах массы (мг, г), объёма (мл, л) или единицах действия (МЕ, ЕД). Для инфузий — скорость введения (капель/мин, мл/ч).
Способ введения — путь (внутривенно, внутримышечно, подкожно, перорально, ректально, ингаляционно и т.д.) и метод (струйно, капельно, болюсно, с помощью шприцевого насоса).
Место введения — для инъекций (например, «в левое плечо», «в правую ягодицу», «в подключичный катетер»). Для инфузий — указание венозного доступа (периферический катетер, центральный венозный катетер).
Подпись медицинского работника — фамилия, инициалы, должность и личная подпись. В ряде случаев требуется подпись второго медработника (например, при введении наркотических средств или психотропных веществ).
Примечания — отметки о реакции пациента (аллергия, побочные эффекты, отказ), о несовместимости с другими препаратами, о технических особенностях (например, «введено через инфузомат»).

¶Формы и виды записей

В зависимости от типа медицинской организации и вида документации записи могут быть:

В листе назначений — табличная форма, где для каждого препарата указываются дата, время, доза, подпись. Используется в стационарах.
В дневнике наблюдения — текстовое описание в истории болезни, часто с дополнительной информацией о состоянии пациента до и после введения.
В протоколе процедуры — для сложных манипуляций (например, химиотерапия, переливание крови, введение контраста). Включает подробные данные о подготовке, ходе и завершении.
В электронной медицинской карте (ЭМК) — цифровая запись, автоматически фиксирующая время введения при использовании инфузионных насосов или сканеров штрих-кодов. В РФ внедрение ЭМК регулируется Приказом Минздрава № 364н от 7 сентября 2020 г.
В журнале учёта наркотических средств — специальная форма для препаратов, подлежащих предметно-количественному учёту (например, морфин, фентанил). Заполняется в соответствии с Постановлением Правительства РФ № 681 от 30 июня 1998 г. (список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых ограничен в РФ).

¶Особенности для разных категорий пациентов

Дети — дозы рассчитываются на массу тела (мг/кг) или площадь поверхности тела. В записи обязательно указывается масса тела на момент введения.
Беременные и кормящие — требуется отметка о категории риска препарата по классификации FDA (A, B, C, D, X) или её аналогу в РФ.
Пожилые — учитывается снижение функции почек и печени; доза может быть скорректирована, что фиксируется в записи.
Пациенты с аллергией — в записи указывается, что проведена проба на переносимость (если требуется) или что препарат введён при отсутствии известной аллергии.

¶Электронные системы и автоматизация

Современные медицинские информационные системы (МИС) позволяют автоматизировать создание записей. При сканировании штрих-кода препарата и браслета пациента система фиксирует время, наименование, дозу и путь введения, а также проверяет совместимость с другими назначениями. В РФ такие системы внедряются в рамках программы «Цифровое здравоохранение» (национальный проект «Здравоохранение»). Однако окончательная ответственность за правильность записи остаётся за медицинским работником.

¶Типичные ошибки и требования к исправлениям

Распространённые ошибки при ведении записей:

Пропуск времени введения или указание приблизительного времени («около 10:00»).
Неверное указание дозы (например, путаница между мг и мл).
Отсутствие подписи или неразборчивая подпись.
Запись «задним числом» без указания фактического времени.

Исправления в медицинской документации допускаются только в установленном порядке: зачёркивание одной чертой (чтобы был виден исходный текст), надпись «исправленному верить», подпись исправляющего и дата. В электронных системах фиксируется история изменений с указанием пользователя и времени.

¶Значение для клинических исследований и статистики

В рамках клинических испытаний (в том числе пострегистрационных) медицинские записи о введении лекарств являются первичными данными, на основе которых оценивается эффективность и безопасность препарата. Они также используются для фармакоэпидемиологических исследований, анализа побочных реакций (спонтанные сообщения в Росздравнадзор) и формирования формулярных списков.

¶Источники

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации...».
Приказ Минздрава России от 07.09.2020 № 364н «Об утверждении порядка ведения электронной медицинской карты».
Постановление Правительства РФ от 30.06.1998 № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров...».
ГОСТ Р 52600.5-2008 «Протоколы ведения больных. Общие требования».
Клинические рекомендации Минздрава России по ведению медицинской документации (2022).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →