Механизм действия общего наркоза¶
Общий наркоз — это обратимое угнетение центральной нервной системы с целью полного отсутствия сознания, болевой чувствительности и мышечного тонуса, достигаемое введением анестезирующих препаратов. Наркоз относится к числу ключевых достижений медицины XIX века и остаётся основой хирургических вмешательств. Современный общий наркоз подразумевает управляемое состояние, из которого пациент полностью восстанавливается после прекращения подачи препарата.
¶Историческая справка
До появления анестезии хирургические операции проводились под действием опиатов, алкоголя, гипноза или быстро — на скорость. Первая успешная публичная демонстрация ингаляционного наркоза состоялась 16 октября 1846 года в Бостоне: стоматолог Уильям Мортон ввёл эфир пациенту Эдварду Эбботу, после чего хирург Джон Уоррен ампутировал ногу. В России первые успешные операции под эфирным наркозом были проведены в 1847 году Н. И. Пироговым и А. А. Китером; Пирогов также разработал метод комбинированного применения эфира и хлороформа и ввёл термин «наркоз» в русскую хирургию.
¶Основные компоненты наркоза
Современный общий наркоз — это комбинация из четырёх компонентов:
- Гипноз (наркоз) — потеря сознания и отсутствие воспоминаний (амнезия).
- Анальгезия — подавление болевой чувствительности.
- Амнезия — невозможность формирования воспоминаний о вмешательстве.
- Миорелаксация — расслабление скелетных мышц, необходимое для хирургических условий.
Дополнительно поддерживается вегетативная стабильность — подавление автономных реакций на раздражители (тахикардия, повышение давления, слюноотделение).
¶Механизм действия анестетиков
Точная молекулярная теория общего наркоза до сих пор не сформулирована окончательно. Наиболее распространённой является липидная теория (М. Овертон, 1901), согласно которой эффективность анестетика коррелирует с его растворимостью в липидах: препарат накапливается в липидном бислойе мембран нейронов и изменяет их физические свойства.
Современные исследования указывают на белковую гипотезу: анестетики связываются с конкретными участками ионных каналов и рецепторов, прежде всего с ГАМК_A-рецепторами, NMDA-рецепторами, двухпорошинковыми калиевыми каналами и другими. При связывании с ГАМК_A-рецептором анестетик увеличивает время открытия хлоридного канала, что усиливает тормозной постсинаптический ток и делает нейрон менее возбудимым. Кетамин, напротив, блокирует NMDA-рецепторы, нарушая передачу возбуждающих сигналов.
¶Стадии наркоза
Классическая схема, предложенная Гасером и Гасселем (1937), выделяет четыре стадии:
| Стадия | Название | Проявления |
|---|---|---|
| I | Анальгезия | Потеря болевой чувствительности при сохранении сознания |
| II | Делирий (возбуждение) | Беспорядочная активность, амнезия, тахикардия |
| III | Хирургический наркоз | Подразделяется на 4 степени; на III–IV степени достигаются оптимальные условия |
| IV | Паралич дыхания | Токсическое угнетение ствола мозга, смертельно опасна |
В клинической практике стадии учитываются при титровании дозы и контроле глубины наркоза.
¶Методы введения анестетиков
Ингаляционный — через дыхательные пути с помощью наркозного аппарата. Используются галогенированные эфиры (севофлюран, десфлюран, изофлюран). Преимущество — управляемость: при прекращении подачи газа пациент быстро выходит из наркоза.
Внутривенный (total intravenous anesthesia, TIVA) — введение пропофола, кетамина, опиоидов, мидазолама через венозный доступ. Более точный контроль дозы, отсутствие запаха и раздражения дыхательных путей.
Комбинированный — наиболее распространённая в настоящее время методика: индукция внутривенными препаратами, поддержание ингаляционными агентами или TIVA, дополнение опиоидами и миорелаксантами.
¶Контроль глубины наркоза
Глубина анестезии оценивается по клиническим и инструментальным признакам. Клинические — частота сердечных сокращений, артериальное давление, слезотечение, движение. Инструментальные:
- БИС (Bispectral Index) — обработка электроэнцефалограммы, число от 0 до 100; оптимальный диапазон для хирургии 40–60.
- Энтропийные мониторы — оценка реакции на аудиальные и соматосенсорные стимулы.
- Капнография — измерение CO₂ в выдыхаемом воздухе,间接но отражает адекватность вентиляции и циркуляции.
¶Восстановление
После прекращения подачи анестетика препараты диффундируют из тканей обратно в кровь и выводятся лёгкими (ингаляционные) или метаболизируются печенью и почками (внутривенные). Период выхода из наркоза сопровождается возможными осложнениями: тошнота и рвота (послеоперационная тошнота и рвота), боль в горле, спутанность, озноб, редко — ларингоспазм или бронхоспазм. Полное восстановление ориентировочной занимает от 30 минут до нескольких часов в зависимости от длительности операции и индивидуальных особенностей.
¶Источники
- Пирогов Н. И. «Наркоз хлороформом для хирургических операций» (1847)
- Гасер Г., Гассель Дж. «Стадии физиологического действия анестезирующих средств» (1937)
- Овертон М. «Studien über die Narkose» (1901)
- Морган Дж. «Клиническая анестезиология» (Clinical Anesthesia)
- Справочник анестезиолога-реаниматолога, под ред. А. А. Бунатяна