Мелена

Мелена — это медицинский термин, обозначающий выделение кала чёрного, дёгтеобразного цвета, обычно липкой консистенции и с характерным неприятным запахом. Данное состояние является клиническим признаком желудочно-кишечного кровотечения, локализованного в верхних отделах пищеварительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). Мелена возникает в результате воздействия пищеварительных ферментов и соляной кислоты на излившуюся кровь, что приводит к образованию солянокислого гематина и сульфида железа, придающих калу чёрную окраску.

Этиология и патогенез

Основной причиной мелены является кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Кровь, попадая в просвет желудка или кишечника, подвергается химическим изменениям. Гемоглобин эритроцитов под действием соляной кислоты желудочного сока превращается в солянокислый гематин, имеющий буро-чёрный цвет. В тонкой кишке под влиянием бактериальных ферментов гемоглобин дополнительно преобразуется в сульфид железа, который придаёт каловым массам характерный чёрный оттенок и дегтеобразную консистенцию.

Для возникновения мелены необходимо, чтобы кровь находилась в просвете кишечника не менее 6–8 часов. При быстрой перистальтике (например, при массивном кровотечении) кровь может не успеть измениться, и кал будет содержать примесь алой крови (гематохезия).

Основные причины

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — наиболее частая причина (до 50% всех случаев). Эрозивно-язвенные дефекты слизистой оболочки могут кровоточить при обострении.
• Эрозивный гастрит и дуоденит — воспалительные изменения слизистой, часто связанные с приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или алкоголя.
• Варикозное расширение вен пищевода — характерно для портальной гипертензии при циррозе печени. Разрыв варикозных узлов приводит к массивному кровотечению.
• Синдром Мэллори — Вейсса — разрыв слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода, возникающий при повторной рвоте (например, при алкогольной интоксикации).
• Опухоли — рак желудка, лейомиома, полипы, которые могут изъязвляться и кровоточить.
• Дивертикул Меккеля — врождённое выпячивание стенки тонкой кишки, которое может вызывать кровотечение у детей и молодых взрослых.
• Приём лекарственных средств — антикоагулянты (варфарин, гепарин), антиагреганты (аспирин, клопидогрел), НПВП.
• Редкие причины — геморрагические диатезы (болезнь Виллебранда, гемофилия), эндокринные нарушения (синдром Золлингера — Эллисона), травмы, инородные тела.

Классификация

Мелена классифицируется по интенсивности и длительности кровотечения:

• Острая мелена — возникает внезапно, часто сопровождается признаками геморрагического шока (тахикардия, гипотония, слабость). Требует экстренной медицинской помощи.
• Хроническая мелена — проявляется периодически, может быть малосимптомной, но приводит к железодефицитной анемии. Характерна для медленно кровоточащих язв или опухолей.

По объёму кровопотери различают:

• Лёгкую (до 500 мл) — мелена может быть единственным симптомом.
• Среднюю (500–1000 мл) — присоединяются слабость, головокружение, бледность.
• Тяжёлую (более 1000 мл) — выраженная гипотония, коллапс, потеря сознания.

Клиническая картина

Основным симптомом является выделение чёрного, дёгтеобразного, липкого кала. Консистенция напоминает дёготь или смолу, кал плохо смывается водой. Запах — резкий, сладковатый, характерный для разложившейся крови.

Сопутствующие симптомы зависят от объёма и скорости кровотечения:

• Общая слабость, головокружение, шум в ушах.
• Бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
• Тахикардия (учащённое сердцебиение), снижение артериального давления.
• Тошнота, рвота (может быть «кофейной гущей» — рвотные массы тёмно-коричневого цвета, что указывает на кровотечение в желудке).
• Боли в эпигастрии (при язвенной болезни).
• При массивной кровопотере — холодный липкий пот, спутанность сознания, коллапс.

Важно: мелена может появиться не сразу после начала кровотечения, а спустя несколько часов или даже сутки, что затрудняет своевременную диагностику.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза и инструментальных методов.

Физикальное обследование

• Пальцевое ректальное исследование — позволяет обнаружить чёрный кал в ампуле прямой кишки, подтверждая факт кровотечения.
• Оценка гемодинамики (пульс, давление, индекс шока).

Лабораторные методы

• Общий анализ крови — выявляет анемию (снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита).
• Коагулограмма — оценка свёртывающей системы (при подозрении на коагулопатию).
• Биохимический анализ крови — уровень мочевины может быть повышен (азотемия вследствие всасывания продуктов распада крови в кишечнике).
• Анализ кала на скрытую кровь (при сомнительной окраске).

Инструментальные методы

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — «золотой стандарт». Позволяет визуализировать источник кровотечения, провести гемостаз (клипирование, коагуляцию, инъекцию склерозантов). Выполняется в первые 2–4 часа после поступления.
• Колоноскопия — проводится при подозрении на кровотечение из нижних отделов кишечника, если ЭГДС не выявила патологии.
• Ангиография — при неясном источнике или продолжающемся кровотечении, позволяет выявить сосудистые аномалии.
• Капсульная эндоскопия — используется для диагностики кровотечений из тонкой кишки.
• УЗИ органов брюшной полости — для оценки состояния печени, селезёнки, выявления портальной гипертензии.

Дифференциальная диагностика

Чёрный кал не всегда является признаком кровотечения. Необходимо исключить:

• Псевдомелена — окрашивание кала в чёрный цвет при приёме некоторых лекарств и продуктов:
• Препараты железа (сорбифер, феррум-лек).
• Активированный уголь.
• Висмута субцитрат (де-нол).
• Черника, свёкла, гранат, кровяная колбаса.
• Красное вино, шоколад.
• Кровотечение из нижних отделов — при быстрой перистальтике кровь из верхних отделов может не успеть потемнеть, а при кровотечении из толстой кишки кал может быть чёрным, если кровь задерживается в кишечнике (например, при кровотечении из правой половины ободочной кишки).

Отличительные признаки псевдомелены: кал имеет чёрный цвет, но не дёгтеобразный, не липкий, без характерного запаха. Анализ кала на скрытую кровь — отрицательный.

Лечение

Лечение мелены направлено на остановку кровотечения, коррекцию гемодинамических нарушений и лечение основного заболевания.

Неотложная помощь

• Госпитализация в хирургическое или реанимационное отделение.
• Обеспечение венозного доступа, инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды, при необходимости — переливание эритроцитарной массы).
• Контроль гемодинамики, пульсоксиметрия.
• Запрет на приём пищи и воды до проведения ЭГДС.

Эндоскопический гемостаз

• Инъекционная терапия (адреналин, склерозанты).
• Электрокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция.
• Клипирование сосуда.
• Лигирование варикозных вен (при портальной гипертензии).

Медикаментозная терапия

• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) — для снижения кислотности и стабилизации тромба.
• Соматостатин или его аналоги (октреотид) — снижают портальное давление и уменьшают кровоток в сосудах.
• Гемостатики (транексамовая кислота, этамзилат) — по показаниям.
• Антибактериальная терапия — при циррозе печени для профилактики бактериальной транслокации.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности эндоскопического гемостаза, рецидиве кровотечения, массивной кровопотере:

• Резекция желудка (при язвенной болезни, опухолях).
• Ушивание язвы.
• Прошивание кровоточащего сосуда.
• Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) — при варикозном кровотечении.

Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от причины кровотечения, его объёма, возраста пациента и сопутствующих заболеваний. При своевременной диагностике и лечении летальность составляет 5–10%. При массивных кровотечениях на фоне цирроза печени или злокачественных опухолей прогноз хуже.

Осложнения:

• Геморрагический шок.
• Острая почечная недостаточность.
• Полиорганная недостаточность.
• Рецидив кровотечения (в 10–20% случаев).
• Железодефицитная анемия (при хронической мелене).

Профилактика

• Своевременное лечение язвенной болезни, эрадикация Helicobacter pylori.
• Контроль приёма НПВП, антикоагулянтов, антиагрегантов.
• Лечение цирроза печени, скрининг на варикозное расширение вен пищевода.
• Отказ от алкоголя, курения.
• Регулярное наблюдение у гастроэнтеролога при наличии факторов риска.

Источники

1. Клинические рекомендации «Желудочно-кишечное кровотечение» (Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2021).
2. Внутренние болезни / Под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
3. Хирургические болезни / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Lanas A., Chan F. K. L. Peptic ulcer disease // Lancet. — 2017. — Vol. 390, № 10093. — P. 613–624.
5. Barkun A. N., Bardou M., Kuipers E. J. et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding // Annals of Internal Medicine. — 2010. — Vol. 152, № 2. — P. 101–113.