MERS-CoV

MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, ближневосточный респираторный синдром коронавирус) — это вид бета-коронавируса, вызывающий у человека тяжелое респираторное заболевание, известное как ближневосточный респираторный синдром (MERS). Вирус является зоонозным, то есть передается человеку от животных, и характеризуется высокой летальностью (около 35% среди подтвержденных случаев), но ограниченной способностью к устойчивой передаче от человека к человеку.

История открытия и происхождение

Первое выявление

Впервые MERS-CoV был идентифицирован в июне 2012 года в Саудовской Аравии. У 60-летнего мужчины из города Джидда была диагностирована тяжелая пневмония с почечной недостаточностью. Вирус был выделен из мокроты пациента и секвенирован египетским вирусологом Али Мохаммедом Заки, работавшим в больнице «Доктор Соломан Факех» (Саудовская Аравия). Первоначально вирус получил рабочее название «человеческий коронавирус Эразмус» (HCoV-EMC) по названию Медицинского центра Эразмус в Роттердаме, где проводилось дополнительное исследование.

Эпидемиологическое расследование

Ретроспективный анализ показал, что случаи заболевания, соответствующие клинической картине MERS, регистрировались в Иордании еще в апреле 2012 года. Вспышка в больнице города Эз-Зарка (Иордания) привела к смерти двух медсестер, однако этиологический агент тогда не был идентифицирован. В сентябре 2012 года вирус был обнаружен у жителя Катара, перенесшего тяжелую пневмонию после поездки в Саудовскую Аравию.

Природный резервуар

Основным природным резервуаром MERS-CoV считаются одногорбые верблюды (дромадеры). Исследования показали, что вирус широко распространен среди верблюдов на Аравийском полуострове, в Африке и Южной Азии. Серологические исследования выявили антитела к MERS-CoV у верблюдов, датируемые 1983 годом. Вероятным предком вируса являются коронавирусы летучих мышей, однако прямой путь передачи от летучих мышей к человеку не установлен; предполагается, что верблюды выступают в роли промежуточного хозяина.

Вирусология

Таксономия и структура

MERS-CoV относится к роду Betacoronavirus подрода Merbecovirus. Это оболочечный вирус с одноцепочечной РНК положительной полярности. Геном MERS-CoV имеет длину около 30,1 тысяч нуклеотидов и кодирует несколько структурных белков: шиповидный белок (S), белок оболочки (E), мембранный белок (M) и нуклеокапсидный белок (N). Шиповидный белок S отвечает за прикрепление вируса к клетке-мишени и слияние мембран.

Рецептор и тропизм

Ключевой особенностью MERS-CoV является использование в качестве рецептора для проникновения в клетку дипептидилпептидазы-4 (DPP4, также известной как CD26). Этот рецептор широко представлен на эпителиальных клетках нижних дыхательных путей человека, почек, тонкого кишечника и иммунных клеток. Тропизм к DPP4 объясняет тяжесть поражения легких и частое развитие почечной недостаточности при MERS. В отличие от SARS-CoV-2, использующего рецептор ACE2, MERS-CoV не связывается с ним.

Устойчивость во внешней среде

Вирус относительно устойчив во внешней среде. При температуре 20°C на пластиковых и стальных поверхностях он может сохранять жизнеспособность до 48 часов, при 30°C — до 24 часов. При 56°C инактивируется в течение 30 минут. Чувствителен к стандартным дезинфицирующим средствам (этанол, гипохлорит натрия, перекись водорода).

Эпидемиология

Географическое распространение

Все случаи MERS так или иначе связаны с Аравийским полуостровом. Основной очаг — Саудовская Аравия, на долю которой приходится более 80% всех зарегистрированных случаев. Спорадические случаи завозились в другие страны (Великобритания, Германия, Франция, Италия, Испания, Нидерланды, Греция, США, Китай, Малайзия, Филиппины, Южная Корея, Таиланд, Египет, Тунис, Алжир, Иран, Турция, ОАЭ, Оман, Катар, Йемен, Кувейт, Бахрейн, Ливан, Иордания).

Крупнейшая вспышка за пределами Аравийского полуострова

Самая масштабная вспышка MERS произошла в Республике Корея в 2015 году. Завозной случай от путешественника, вернувшегося из Саудовской Аравии, привел к 186 подтвержденным случаям и 38 летальным исходам. Вспышка была вызвана внутрибольничной передачей: один пациент посетил несколько медицинских учреждений до постановки диагноза. Эпидемия привела к закрытию тысяч школ и значительному экономическому ущербу.

Пути передачи

• Зоонозная передача: Основной путь заражения человека — прямой или опосредованный контакт с инфицированными верблюдами. Риск связан с употреблением сырого верблюжьего молока, мяса, а также с уходом за животными или их забоем.
• Передача от человека к человеку: Ограничена. Требует тесного и длительного контакта, чаще всего реализуется в условиях медицинских учреждений (внутрибольничная передача). Воздушно-капельный путь менее эффективен, чем при гриппе или COVID-19. Передача в общественных местах или среди случайных контактов крайне редка.
• Бессимптомная передача: Зарегистрированы случаи выделения вируса от бессимптомных носителей, однако их роль в распространении инфекции считается незначительной.

Факторы риска

Тяжелое течение и летальный исход чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста (старше 60 лет) и пациентов с сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет, хронические болезни почек, хронические заболевания легких, иммунодефицитные состояния. У здоровых молодых людей инфекция может протекать в легкой или бессимптомной форме.

Клиническая картина

Инкубационный период

Составляет от 2 до 14 дней (в среднем 5–7 дней).

Симптомы

Заболевание начинается остро с лихорадки (температура выше 38°C), озноба, кашля (сначала сухого, затем продуктивного), одышки. Часто наблюдаются миалгии (мышечные боли), артралгии (боли в суставах), головная боль. У многих пациентов развиваются желудочно-кишечные симптомы: тошнота, рвота, диарея (до 30% случаев).

Тяжелые формы

У большинства госпитализированных пациентов развивается пневмония. Типичным осложнением является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), требующий искусственной вентиляции легких. Часто присоединяется острое почечное повреждение (ОПП) вплоть до почечной недостаточности, требующей диализа. Возможны септический шок, полиорганная недостаточность, миокардит, коагулопатии. Летальность среди госпитализированных пациентов достигает 35–40%.

Легкие и бессимптомные формы

У части инфицированных (особенно детей и молодых взрослых) заболевание может протекать в виде легкой ОРВИ без пневмонии или вовсе бессимптомно. Доля бессимптомных случаев точно не установлена, но серологические исследования в эндемичных регионах указывают на их значительное количество.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Основным методом является выявление РНК вируса методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) в реальном времени. Рекомендуется забор образцов из нижних дыхательных путей (мокрота, трахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж), так как концентрация вируса в них выше, чем в мазках из носоглотки. Серологические методы (ИФА, нейтрализация) используются для ретроспективной диагностики и эпидемиологических исследований.

Дифференциальная диагностика

Проводится с другими респираторными инфекциями: грипп, COVID-19, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальный вирус, микоплазменная пневмония, легионеллез, туберкулез.

Лечение

Специфическая терапия

Этиотропное лечение (направленное непосредственно на вирус) не разработано. В ходе клинических испытаний изучались различные препараты:

• Комбинация рибавирина и интерферона альфа-2b: Показала некоторую эффективность в экспериментах на животных и в ретроспективных исследованиях, но не стала стандартом лечения из-за токсичности и ограниченной клинической пользы.
• Лопинавир/ритонавир (противовирусные препараты): Не показали значимой эффективности.
• Ремдесивир: В доклинических исследованиях проявлял активность против MERS-CoV, но клинические данные ограничены.
• Гипериммунная плазма: Плазма реконвалесцентов (переболевших) использовалась в отдельных случаях, но контролируемые исследования не проводились.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Основу лечения составляет поддерживающая терапия в условиях отделения интенсивной терапии:

• Кислородная поддержка и искусственная вентиляция легких при ОРДС.
• Гемодиализ при почечной недостаточности.
• Коррекция водно-электролитного баланса.
• Антибактериальная терапия при присоединении вторичной бактериальной инфекции.
• Кортикостероиды не рекомендуются рутинно, так как могут замедлять элиминацию вируса.

Профилактика

Вакцинация

На 2024 год коммерчески доступной вакцины от MERS-CoV не существует. Разработки ведутся в нескольких направлениях: векторные вакцины (на основе аденовирусов), мРНК-вакцины, субъединичные вакцины (на основе S-белка), ДНК-вакцины. Некоторые кандидаты прошли фазу I клинических испытаний на людях, но до регистрации не дошли.

Меры контроля в эндемичных регионах

• Избегать контакта с верблюдами, особенно больными или павшими.
• Не употреблять сырое верблюжье молоко и недостаточно термически обработанное мясо.
• Соблюдать гигиену рук после контакта с животными.
• Использовать средства индивидуальной защиты (маски, перчатки, защитные очки) при уходе за верблюдами или при работе с ними.

Меры в медицинских учреждениях

• Строгая изоляция пациентов с подозрением на MERS.
• Использование средств индивидуальной защиты медицинским персоналом (респираторы N95/FFP2, халаты, перчатки, защита глаз).
• Соблюдение правил инфекционного контроля (дезинфекция поверхностей, вентиляция).
• Сортировка пациентов с респираторными симптомами на входе в больницу.

Международные меры

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) не рекомендует вводить ограничения на поездки или торговлю в отношении стран, где регистрируются случаи MERS. Однако путешественникам, посещающим Аравийский полуостров, рекомендуется соблюдать меры предосторожности при контакте с верблюдами.

Значение для науки и общественного здравоохранения

MERS-CoV стал важным предупреждением о потенциале коронавирусов вызывать тяжелые эпидемии с высокой летальностью. Изучение его патогенеза, механизмов уклонения от иммунного ответа и путей передачи заложило основу для быстрой реакции на пандемию COVID-19, вызванную SARS-CoV-2. MERS остается актуальной проблемой для стран Ближнего Востока и глобальной системой здравоохранения из-за сохраняющегося риска заноса инфекции и отсутствия эффективных средств лечения и профилактики.

Источники

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Ближневосточный респираторный синдром (MERS-CoV) — информационные бюллетени и отчеты о вспышках.
2. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). Middle East Respiratory Syndrome (MERS).
3. Заки, А. М., ван Бохемен, С., Бестброер, Т. М., и др. (2012). Выделение нового коронавируса от человека с пневмонией в Саудовской Аравии. New England Journal of Medicine.
4. Мемоли, З. А., Перлман, С., и ван Ковен, М. (2015). Ближневосточный респираторный синдром коронавирус (MERS-CoV): обзор. Clinical Microbiology Reviews.
5. Ким, К. Х., и др. (2015). Вспышка ближневосточного респираторного синдрома коронавируса в Южной Корее. Osong Public Health and Research Perspectives.
6. Радж, В. С., Моу, Х., Смитс, С. Л., и др. (2013). Дипептидилпептидаза-4 является функциональным рецептором для коронавируса ближневосточного респираторного синдрома. Nature.