Туберкулез

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis complex) и характеризующееся преимущественным поражением лёгких, а также возможным поражением других органов и систем. Заболевание относится к числу социально значимых и представляет собой глобальную проблему общественного здравоохранения. Туберкулёз передаётся воздушно-капельным путём и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней в мире, уступая лишь COVID-19 в отдельные годы.

Этиология

Возбудителем туберкулёза является группа кислотоустойчивых бактерий, объединяемых названием микобактерии туберкулёзного комплекса (M. tuberculosis complex). Основные виды, патогенные для человека:

• Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид) — наиболее частая причина заболевания.
• Mycobacterium bovis (бычий вид) — может передаваться человеку через непастеризованное молоко или при контакте с больными животными.
• Mycobacterium africanum — встречается в странах Западной Африки.

Микобактерии туберкулёза обладают рядом особенностей:

• Устойчивость к внешним воздействиям: в сухой мокроте сохраняются до нескольких месяцев, в воде — до 150 дней, в уличной пыли — до 10 дней. Они чувствительны к ультрафиолетовому облучению и нагреванию (при кипячении погибают в течение 5 минут).
• Медленный рост: деление клеток происходит в среднем каждые 18–24 часа.
• Кислотоустойчивость: благодаря высокому содержанию липидов в клеточной стенке.
• Способность к образованию L-форм — атипичных вариантов с изменёнными свойствами.

Патогенез

После вдыхания аэрозоля, содержащего микобактерии, они попадают в альвеолы лёгких. Здесь их фагоцитируют (поглощают) альвеолярные макрофаги. В большинстве случаев иммунная система здорового человека (у 90–95% инфицированных) сдерживает размножение бактерий, и формируется латентная туберкулёзная инфекция. При этом микобактерии остаются в макрофагах в неактивном состоянии, образуя инкапсулированные очаги — очаги Гона (кальцинированные гранулёмы). Человек с латентной инфекцией не заразен.

Прогрессирование в активный туберкулёз (у 5–10% инфицированных) происходит при ослаблении иммунитета. Факторами риска являются:

• ВИЧ-инфекция (наиболее значимый фактор).
• Сахарный диабет.
• Хронические заболевания лёгких (силикоз и другие пневмокониозы).
• Применение иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды, биологические препараты).
• Недостаточное питание, алкоголизм, наркомания.
• Курение.
• Возраст (дети раннего возраста и пожилые люди).

Активный туберкулёз развивается в результате реактивации латентного очага (эндогенная реактивация) или, реже, при массивном первичном заражении (первичный туберкулёз).

Клинические проявления

Формы заболевания

Туберкулёз классифицируется по преимущественной локализации:

1. Туберкулёз органов дыхания (лёгочный туберкулёз) — наиболее распространённая форма (около 85% случаев). Включает:

• Первичный туберкулёзный комплекс (у детей и подростков, проявляется очагом в лёгком и воспалением регионарных лимфатических узлов).
• Диссеминированный туберкулёз (множественные очаги в обоих лёгких, часто при гематогенном распространении).
• Очаговый туберкулёз (ограниченные очаги в пределах 1–2 сегментов).
• Инфильтративный туберкулёз (участок воспаления с преобладанием экссудации, наиболее часто выявляемая форма).
• Туберкулёма (инкапсулированный казеозный очаг размером более 1 см).
• Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз (с образованием полостей распада — каверн).
• Цирротический туберкулёз (выраженное фиброзирование лёгочной ткани).

1. Внелёгочный туберкулёз — поражаются другие органы:

• туберкулёз лимфатических узлов (чаще шейных и внутригрудных);
• туберкулёз костей и суставов (туберкулёзный спондилит, коксит, гонит);
• туберкулёз мочеполовой системы (почек, мочевого пузыря, половых органов);
• туберкулёз центральной нервной системы (туберкулёзный менингит);
• туберкулёз органов брюшной полости (брюшины, кишечника, мезентериальных лимфоузлов);
• милиарный туберкулёз (генерализованная форма с множественными мелкими очагами в разных органах).

Симптоматика

Клиническая картина активного туберкулёза лёгких характеризуется синдромом туберкулёзной интоксикации и лёгочными симптомами.

• Общие симптомы:
• Длительное (более 3 недель) повышение температуры тела до субфебрильных значений (37,1–38,0°C).
• Ночная потливость (особенно в области головы и шеи).
• Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
• Потеря аппетита и снижение массы тела (кахексия).
• Немотивированные колебания настроения.

• Лёгочные симптомы:
• Кашель: сухой или с мокротой, продолжительностью более 2–3 недель.
• Кровохарканье (прожилки крови в мокроте) или лёгочное кровотечение.
• Одышка при физической нагрузке или в покое (при распространённых или деструктивных формах).
• Боли в грудной клетке (при вовлечении плевры).

При внелёгочных формах симптомы зависят от поражённого органа (например, боль в пояснице при туберкулёзе почек, лихорадка и слабость при туберкулёзном менингите).

Диагностика

Диагностика туберкулёза основана на комплексе лабораторных, инструментальных и иммунологических методов.

Скрининговые методы

• Туберкулинодиагностика: внутрикожная проба Манту с туберкулином (оценка реакции через 72 часа). Положительный результат указывает на инфицирование, но не на активное заболевание.
• Диаскинтест: внутрикожный тест с рекомбинантным аллергеном туберкулёзных бактерий (CFP-10-ESAT-6). Более специфичен, чем проба Манту, и не даёт положительной реакции у вакцинированных БЦЖ лиц.
• Квантифероновый тест (IGRA): определение выделения гамма-интерферона лимфоцитами в ответ на стимуляцию антигенами микобактерий. Не даёт перекрёстных реакций с вакцинацией БЦЖ.

Подтверждающие методы

• Микроскопия мазка мокроты: окрашивание по Цилю-Нильсену или с помощью люминесцентной микроскопии для выявления кислотоустойчивых бактерий. Простой, быстрый, но умеренно чувствительный метод.
• Культуральное исследование: посев мокроты или другого биоматериала на питательные среды (Левенштейна-Йенсена, Middlebrook 7H9/7H11). Результат через 3–8 недель. Позволяет определить лекарственную чувствительность возбудителя.
• Молекулярно-генетические методы: ПЦР-исследование (GeneXpert MTB/RIF и аналоги) позволяет выявить ДНК микобактерии и маркеры устойчивости к рифампицину (основному противотуберкулёзному препарату) в течение 2 часов.

Инструментальные методы

• Рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции) — основной метод визуализации. Выявляет очаги, инфильтраты, каверны, фиброзные изменения.
• Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения — более чувствительный метод, особенно при диссеминированных и очаговых формах.
• Бронхоскопия с биопсией бронхиальной стенки или трансбронхиальной биопсией лёгкого — для верификации диагноза при неясных случаях.

Лечение

Принципы

Основные принципы лечения туберкулёза:

• Комбинированность: одновременное применение нескольких (не менее 4) препаратов.
• Непрерывность: двухфазный курс (фаза интенсивной терапии и фаза продолжения) общей продолжительностью не менее 6–9 месяцев.
• Контролируемость: приём антибиотиков под наблюдением медицинского персонала (DOT-терапия).
• Индивидуализация: учёт чувствительности возбудителя и переносимости препаратов.

Противотуберкулёзные препараты

Препараты первого ряда (основные):

• Изониазид (H)
• Рифампицин (R)
• Пиразинамид (Z)
• Этамбутол (E)

Стандартная интенсивная фаза (первые 2 месяца) — комбинация HRZE. При сохранении чувствительности — фаза продолжения (4–7 месяцев) — комбинация HR.

Лечение лекарственно-устойчивых форм (МЛУ-ТБ — множественная лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину) требует применения препаратов второго и третьего ряда (фторхинолоны, амикацин, капреомицин, циклосерин, протионамид, линезолид, бедаквилин, деламанид) в течение 18–24 месяцев и более.

Хирургическое лечение

Применяется при осложнениях (лёгочное кровотечение, эмпиема плевры, казеозная пневмония с деструкцией) или неэффективности химиотерапии. Основные операции:

• Резекция лёгкого или сегмента.
• Плевроэктомия.
• Кавернэктомия.
• Торакопластика.

Хирургическое лечение возможно только в специализированных противотуберкулёзных хирургических стационарах.

Профилактика

Специфическая (вакцинация)

Основной мерой специфической профилактики является вакцинация БЦЖ (Bacillus Calmette-Guérin). В России вакцинация проводится новорождённым на 3–7 день жизни (при отсутствии противопоказаний), ревакцинация — в 6–7 лет (при отрицательной пробе Манту). Вакцина не предотвращает инфицирование, но значительно снижает риск развития тяжёлых и диссеминированных форм туберкулёза, особенно туберкулёзного менингита у детей.

Химиопрофилактика проводится:

• У детей с положительным результатом пробы Манту (инфицирование).
• У лиц, контактировавших с больными активным туберкулёзом.
• У ВИЧ-инфицированных с латентной инфекцией.
• У лиц, получающих иммуносупрессивную терапию.

Используют изониазид (6–9 месяцев) или рифампицин/рифапентин в комбинации с изониазидом (3 месяца).

Неспецифическая (санитарная)

• Раннее выявление больных: флюорографические осмотры населения (не реже 1 раза в 2 года), обследование контактных лиц, обследование в группах риска.
• Изоляция больных с активной формой (стационарное лечение до прекращения бактериовыделения).
• Соблюдение правил гигиены в очаге инфекции: регулярное проветривание, влажная уборка, использование одноразовых носовых платков.
• Социальная поддержка: улучшение жилищных условий, полноценное питание.

Эпидемиология

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):

• В 2023 году в мире зарегистрировано около 10,8 миллиона новых случаев туберкулёза (рост по сравнению с 2022 годом).
• Около 1,25 миллиона человек умерли от туберкулёза (включая ВИЧ-ассоциированные случаи).
• Россия входит в число стран высокого бремени туберкулёза, однако в последние десятилетия наблюдается устойчивая тенденция снижения заболеваемости и смертности. В 2023 году заболеваемость в РФ составила около 31 случая на 100 тысяч населения (по данным Роспотребнадзора).
• Ключевые проблемы современной эпидемиологии: рост множественной и широкой лекарственной устойчивости (МЛУ/ШЛУ-ТБ), а также сочетанная инфекция туберкулёза и ВИЧ (туберкулёз является основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных).

Исторические сведения

Туберкулёз известен человечеству с глубокой древности. Признаки туберкулёзного поражения костей обнаружены у мумий Древнего Египта (ок. 3000 лет до н. э.). Гиппократ описал туберкулёзный процесс как «чахотку» (Phthisis). В XIX веке болезнь была одной из главных причин смертности в Европе.

18 марта 1882 года немецкий микробиолог Роберт Кох объявил об открытии возбудителя туберкулёза (получил Нобелевскую премию в 1905 году). В 1890 году он создал туберкулин — диагностический препарат.

В 1921 году французские учёные Альбер Кальмет и Камиль Герен создали вакцину БЦЖ.

В 1943–1944 годах американский биохимик Сэлман Ваксман (совместно с коллегами) открыл первый эффективный противотуберкулёзный антибиотик — стрептомицин (Нобелевская премия 1952 года). В 1952 году синтезирован изониазид, в 1966 году — рифампицин.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения. Глобальный отчёт по туберкулёзу 2024.
• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза органов дыхания. М., 2020.
• Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Российской Федерации. Роспотребнадзор, 2023.
• «Туберкулёз» под ред. проф. Ю. Н. Левашёва. М.: Медицина, 2021.
• Атлас по патологической анатомии туберкулёза. СПб.: Эко-Вектор, 2019.