Миастения — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание¶

Миастения — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической мышечной слабостью и утомляемостью, обусловленной нарушением передачи нервно-мышечного импульса. В основе патологии лежит образование аутоантител к рецепторам ацетилхолина на постсинаптической мембране нервно-мышечного синапса, что приводит к снижению чувствительности мышц к ацетилхолину и нарушению их сокращения. Заболевание чаще поражает женщин и лиц молодого возраста, но встречается и в детском, и в пожилом возрасте.

¶Этиология и патогенез

Миастения относится к числу аутоиммунных заболеваний. У 85–90 % пациентов в сыворотке крови обнаруживаются аутоантитела к никотиновым рецепторам ацетилхолина (АХР) скелетных мышц. Эти антитела блокируют, ускоряют деградацию или вызывают внутреннюю интернализацию рецепторов, что резко снижает количество функциональных АХР в нервно-мышечном синапсе. В результате нервный импульс не может обеспечить достаточное сокращение мышцы, даже при сохранной проводимости по нерву.

У части пациентов (около 5–8 %) антитела направлены к другим компонентам синаптической мембраны — тирозинкиназе MuSK (мышечной специфической киназе), липопротеину, связанному с мембраной (Lrp4), или пресинаптическому белку агрину. Миастения с анти-MuSK антителами обычно протекает с выраженной бульбарной симптомикой (нарушение глотания, речи, жевания) и менее поддаётся терапии ингибиторами холинэстеразы.

Пусковыми факторами заболевания могут служить инфекции, стресс, приём некоторых лекарственных препаратов (аминогликозиды, бета-адреноблокаторы, хинин, D-пеницилламин), хирургические вмешательства, обострение других аутоиммунных болезней. У значительной части пациентов с впервые выявленной миастенией обнаруживается тимома — опухоль вилочковой железы, что связано с ролью тимуса в развитии аутоиммунной агрессии.

¶Классификация

По течению различают:

• Генерализованную миастению — поражение мышц шеи, конечностей, туловища, глазодвигательных и бульбарных мышц.
• Очаговую (локальную) миастению — включая окулярную форму (птоз, диплопия) и бульбарную форму.
• Неонатальную миастению — преходящее состояние у новорождённых от матерей с миастенией, обусловленное трансплацентарным переносом антител.
• Врождённую (конституциональную) миастению — редкие генетические синдромы, не связанные с аутоиммунным механизмом.

По степени тяжести выделяют лёгкую, среднюю и тяжёлую формы, а также миастенический криз — жизнеугрожающее состояние с нарушением дыхания.

¶Клиническая картина

Ведущий симптом миастении — мышечная слабость, которая нарастает в течение дня и после физической нагрузки и уменьшается после отдыха. Классическими проявлениями являются:

• Птоз (опущение верхнего века) и диплопия (двоение в глазах) — часто первые симптомы.
• Слабость мимической мускулатуры, «миастеническое лицо» с ослаблением улыбки.
• Нарушение речи — «утомляемая» речь, которая становится невнятной к концу дня.
• Трудности при жевании и глотании, попадание пищи в нос.
• Слабость шейных мышц — «падающая голова».
• Слабость проксимальных мышц конечностей — затруднение подъёма по лестнице, вставания со стула, подъёма рук вверх.

Миастенический криз проявляется нарастающей мышечной слабостью, нарушением глотания и дыхания, требует экстренной интенсивной терапии и искусственной вентиляции лёгких.

¶Диагностика

Диагноз основывается на характерной клинической картине и подтверждается лабораторно-инструментальными методами:

• Исследование сыворотки крови — определение аутоантител к АХР, MuSK, Lrp4.
• Электромиография — низкочастотная повторная стимуляция нервов выявляет снижение амплитуды мышечного ответа (декремент).
• Проба с прозерином — временное улучшение симптомов после введения ингибитора холинэстеразы.
• Компьютерная томография или МРТ грудной клетки — для исключения тимомы.

¶Лечение

Основу терапии составляют:

• Ингибиторы холинэстеразы (пиридостигмин) — повышают концентрацию ацетилхолина в синапсе и улучшают нервно-мышечную передачу.
• Иммуносупрессивная терапия — глюкокортикоиды, азатиоприн, микофенолата мофетил, такролимус, циклоспорин.
• Плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин — применяются при обострениях и миастеническом кризе.
• Тимэктомия — хирургическое удаление вилочковой железы, показано при тимоме и генерализованной миастении у молодых пациентов.

В последние годы для лечения миастении применяются моноклональные антитела (экулизумаб, равулизумаб, эфгартигимод), направленные на отдельные звенья аутоиммунного процесса.

¶Прогноз

При адекватной терапии большинство пациентов достигают компенсации и ведут обычный образ жизни. Миастенический криз остаётся главной угрозой жизни; летальность при нём в современных условиях снижается благодаря развитию реанимационных технологий. Пациентам с миастенией противопоказан ряд лекарственных препаратов, поэтому перед началом любого лечения необходима консультация невролога.

¶Источники

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Парфёнов В. Е. Нервно-мышечные заболевания: миастения и миастенические синдромы.
• Клинические рекомендации РНПЦ «Миастения» (Минздрав России).
• Неврология. Национальное руководство / под ред. А. Н. Коновалова.